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1、1各各 论论第三章第三章 新生儿病新生儿病第一第一节节 胎胎 怯怯胎怯，是指新生儿体重低下，身材矮小，脏腑形气均未充实的一种病症。又称“胎弱” 。我国早在宋代已对胎怯有所认识， 小儿药证直诀胎怯对其临床症状有比较详细的描 述，指出：“生下面色无精光，肌肉薄，大便白水，身无血色，时时哽气多哕，目无精彩。 ”此后的小儿卫生总微论方将胎怯从五脏分证， 活幼口议 、 幼科发挥等医籍则对 胎怯的病因有详细的论述。 胎怯包括了西医学所称的早产儿、小于胎龄儿，临床以出生低体重为特点，故常统称 为低出生体重儿。早产儿多因孕妇患妊娠高血压综合征；早期破水、胎盘早期剥离或前置 胎盘；多胎妊娠或羊水过多；孕妇患慢性
2、疾病或急性传染病等。小于胎龄儿与各种导致胎 盘功能失常的因素有关，如妊娠期高血压、感染等。低出生体重儿一时难以适应出生后的 变化，并发硬肿症、败血症、新生儿窒息、黄疸等疾病的比例高，死亡率也较高，成为围 产期死亡的主要原因之一。有关研究表明：出生时体重低于2500g的新生儿，死亡率随着出 生体重的减少而急剧上升。此外，出生低体重不仅对体格发育有很大影响，还将影响小儿 的智能发育。 近年来，运用辨证论治的法则，采用现代科研方法，从宏观和微观两方面探讨胎怯的 证候特点和证候本质，明确本病多因先天不足、肾脾两虚而致，发挥中医中药扶正的优势， 增强患儿体质，提高其存活力和存活质量，降低发病率和死亡率，
3、取得了研究成果，拓展 了中医学在新生儿领域中的应用。 【病因病机病因病机】 胎怯的病因与胎儿在胞宫内所受气血供养形成的生长发育情况密切相关，发病机理为 化源未充，涵养不足，肾脾两虚，病变脏腑主要在肾与脾。因肾藏精，为生长发育之本， 而先天之精又需赖后天之精不断滋养才得以充实，正如胎产心法胎不长养过期不产并 枯胎论所言：“胎之能长而旺者，全赖母之脾土输气于子。凡长养万物莫不由土，故胎 之生发虽主乎肾肝，而长养实关乎脾土。 ”若胎儿禀受于其母之气血充养不足，则胎萎不长， 形成先天肾脾两虚，导致胎怯的发生。1.1. 肾精薄弱肾精薄弱 生命的原始物质是精，胎儿先天禀受于父母之精而成肾精。父母体质强 健
4、，肾精充足，精神怡悦，精力充沛，才能具有生育能力，形成正常胚胎。凡是影响父母 健康的因素，都可以影响胚胎的形成与成长，而产生胎怯。此即幼科发挥胎疾所说： “夫男女之生，受气于父，成形于母。故父母强者，生子亦强；父母弱者，生子亦弱” 。胎 儿在母体内的生长发育，除以肾精为物质基础外，还需不断摄取来自母体的营养，若其母 孕期脾胃失调，不能充分吸收水谷精微化生气血以充养胎儿先天肾精，或胎盘功能不全使 胎儿禀受怯弱，均可致胎萎不长形成胎怯。22.2. 脾肾两虚脾肾两虚 肾藏精，是人体生命活动的物质基础，其中先天之精受之于父母，既是 生命之源，又是生长发育之本。先天之精需赖后天之精不断滋养得以充实，后天
5、之精须先 天之精气蒸化而吸收和转输。胎怯儿成胎之际肾精不充，胎中脾胃未能充盛而形小气弱。 出生之后，肾精薄无以助脾胃之生化，脾气虚无以运乳食之精微。先后天脾肾两虚，则各 脏腑无以滋生化育，其形态、功能均不成熟，五脏禀气未充，全身失于涵养。如肺气不足， 则皮薄怯寒，毛发不生；心气不足，则血不华色，面无光彩；肝气不足，则筋不束骨，关 节不利；脾气不足，则肌肉不生，手足如削；肾气不足，则骨节软弱，身形矮小。 总之，胎怯是多种原因所致的先天禀赋不足，小儿五脏皆虚，而病变的关键则在肾、 脾两脏。 【临床诊断临床诊断】 1.1.诊断要点诊断要点 ()有早产、多胎，孕妇体弱、疾病、胎养不周等造成先天不足的各
6、种病因，及胎盘、 脐带异常等。 ()新生儿出生时形体瘦小，肌肉瘠薄，面色无华，精神萎软，气弱声低，吮乳无力， 筋弛肢软。 （3）一般出生体重低于2500g，身长少于46cm。若出生体重低于1500g，又称为极低出 生体重儿。 2鉴别诊断鉴别诊断 胎怯常见于早产儿和小于胎龄儿。早产儿胎龄未满 37 周，大多数体 重2500g，身长不足 46cm。小于胎龄儿又称足月小样儿，胎龄满 3742 周，体重 2500g，身长、头围大多在正常范围内。两者区别主要在于胎龄，还可以从皮肤、头发、 耳壳等外型去区别。一般早产儿皮肤薄，甚至水肿，皮肤发亮，有毳毛、胎脂多，头发乱 如绒线头，耳壳软、缺乏软骨，耳舟不清
7、，指（趾）甲软，多未达到指（趾）端；小于胎 龄儿皮肤极薄、干燥、脱皮、无毳毛，胎脂少，头发细丝状清晰可数。耳软骨已发育，耳 舟已形成，指（趾）甲稍软，已达到指（趾）端。【辨证论治辨证论治】 1辨证思路辨证思路 胎怯以脏腑辨证为纲，有五脏禀受不足之别及轻重之分。其肺虚者气 弱 声低，皮肤薄嫩，胎毛细软；心虚者神萎面黄，唇爪淡白，虚里动疾；肝虚者筋弛肢软， 目无光彩，易作瘛疭；脾虚者肌肉瘠薄，萎软无力，吮乳量少，呛乳溢乳，便下稀薄，目 肤黄疸；肾虚者形体矮小，骨弱肢柔，肌肤欠温，耳廓软，指甲软短，睾丸不降。 2 2论治方法论治方法 胎怯一般按脏腑辨证分别论治，因肾脾两虚是其关健病机，所以，治疗 以
8、培补脾肾为基本法则。正如景岳全书小儿则所提出的：治疗本病“宜专培脾肾为 主” 。临证还应根据其不同证型，分别采取益肾充髓、补肾温阳、补气养血、温运脾阳等治 则。亦可根据证情需要，给予肾脾并补。初生小儿脾肾薄弱，补益时当佐以助运，以防呆 滞。在药物治疗的同时应加强护理，以提高疗效。胎怯患儿已有合并症者，应遵从急则治 其标、缓则治其本的原则。合并症证情重时，先治合并症，同时要顾及小儿体质薄弱、正 气亏虚的特点；合并症好转后，及时转以培元治本为主。 3.3.证治分类证治分类 （1）肾精薄弱 证候 体短形瘦，头大囟张，头发稀黄，耳壳薄软，哭声低微，骨弱肢柔，肌肤不温， 指甲软短，或有先天性缺损畸形，指
9、纹淡。 辨证 本证为胎怯最常见的证型，多见于早产儿，以肾精薄弱，元阳未充为特征。肾 主胞胎，主骨，开窍于耳，其华在发，故本证候在形体、肢体、骨骼、耳廓等方面先天禀 赋不足之象显著。3治法 益精充髓，补肾温阳。 方药 补肾地黄丸加减。常用药：紫河车、熟地、枸杞子、杜仲益肾充髓；鹿茸、肉 苁蓉补肾温阳；茯苓、山药健脾益气。 不思乳食加麦芽、谷芽、砂仁醒脾助运；兼见气虚加黄芪、党参健脾益气；肢体不温 加附子、巴戟天温阳；唇甲青紫加红花、桂枝温经通络。 （2）脾肾两虚 证候 啼哭无力，多卧少动，四肢不温，肌肉瘠薄，皮肤干皱，吮乳乏力，呛乳溢乳， 哽气多哕，腹胀腹泻，甚而水肿，指纹淡。 辨证 本证多见于
10、小于胎龄儿、双胎儿或高龄产妇所育胎儿，以脾肾两虚而脾胃虚弱 证候显著为特征。脾主肌肉四肢，开窍于口，故本证的肌肉瘠薄、脾胃运化升降功能失调 之象明显。 治法 健脾益肾，温运脾阳。 方药 保元汤加减。常用药：黄芪、人参、白术、茯苓补益脾胃；陈皮、甘草理气和 中；肉桂、干姜温阳助运。 呕吐加半夏，干姜易生姜和胃降逆；泄泻加苍术、山药运脾燥湿；腹胀加木香、枳壳 理气助运；喉中痰多加半夏、川贝母化痰；气息微弱加脐带、蛤蚧补肾纳气。 兼肺虚气弱声低，皮肤薄嫩，重用黄芪、白术，加黄精，少佐防风补肺固表；兼心虚 神萎唇淡，虚里动疾，加当归、麦冬、龙骨养心安神；兼肝虚筋弛肢软，易作瘛疭，加熟 地、枸杞子、牡蛎
11、滋肝熄风。气微欲绝用生脉饮注射液静脉滴注；四肢厥冷用四逆汤救治。【其他疗法其他疗法】1.1.中药成药中药成药 生脉注射液：每次5ml，加入10%葡萄糖注射液50ml中静脉滴注，日 次。用于气弱欲绝者。2西医治疗西医治疗 （1）常规治疗：保暖：采取各种方式，保证婴儿体温稳定在 36.537.5(肛温)。 喂养：尽量采用母乳喂养，无母乳或母乳量不足者，可加用牛乳或母乳化牛乳等。给 氧：对有呼吸暂停及口唇紫绀的患儿应给氧气吸入。补充营养素：生后 3 天以内肌注维 生素 K1 ，生后第 3 天可给复合维生素 B 半片和维生素 C 50mg, 1 日 2 次。生后第 10 天可 给浓 VitAD 滴剂，
12、由每日 1 滴逐渐增加到每日 34 滴, 或维生素 D3 1530 万 IU，肌内注 射 1 次。生后 1 个月可给予铁剂, 10枸橼酸铁胺每日 2mlkg。体重小于 1500g 的早产儿 需补充维生素 E 2 个月,每日 30mg。不能进食的极低体重儿应经静脉输入部分或全部高营 养液, 补充足够的蛋白质、维生素及电解质。（2）并发症治疗：低血糖：如血糖1.12mmolL（20mgdl）或出现低血糖症状 时, 应立即静注 50葡萄糖 2mlkg，然后以每分钟 10mg（10葡萄糖 0.1mlkg）的速 度持续点滴，使血糖稳定在 2.24mmolL（40mgdl）以上，维持 48 小时, 以后减
13、低浓度。 大多数小儿于 23 天后随着奶量的增加可停输葡萄糖。低血钙惊厥：立即静脉滴注 10葡萄糖酸钙 2mlkg, 用等量葡萄糖液稀释，以每分钟 1ml 的速度缓慢输入。待症状 控制后，改为口服 10氯化钙每日 10ml，连服 1 周。红细胞增多症：可作部分交换输 血治疗。用成人血浆或白蛋白替换患儿部分全血，以降低红细胞压积，换血量约 1020mlkg。继发感染：合并吸入性肺炎或其他感染时，应用抗生素控制感染。【预防与调护预防与调护】 1.1.预防预防（1）孕妇年龄不宜过大或过小。有慢性心、肝、肾疾病等的妇女不宜妊娠。（2）孕妇必须注意营养，不可吸烟及饮酒。若有较严重的妊娠呕吐症，可服用中药
14、调4理。 （3）孕期要保持心情愉悦，注意休息，妊娠后期不宜作重体力劳动。 （4）孕期应注意预防及积极治疗各种急性传染病和妊娠高血压综合征等。（5）胎儿期发现胎萎不长者，可由孕母服药补肾培元，促进胎儿宫内发育。 2.2.调护调护 （1）胎怯儿阳气不足，应注意保暖，根据不同情况及条件采用各种保温措施。 （2）按体重、日龄计算热量，尽量母乳喂养，喂足奶量。吞咽功能差者需静脉补充 营养液，也可采用胃管喂养。 （3）保持居室空气新鲜，一切用品均应消毒后使用，接触患儿者应戴口罩、帽子， 防止患儿继发感染。 （4）密切观察患儿临床表现，及时发现合并症并加以处理。 【文献摘要文献摘要】 小儿药证直诀卷上 脉证
15、治法：“胎怯面黄，目黑睛少，白睛多者，多哭。 ” 小儿卫生总微论方卷一：“儿自生下以来，面无精光，肌肉脆薄，大便白水， 身无血色，时时哽哕，目黑睛少，羸尪，多哭，此胎怯也。宜天麻浴汤治之。 ” 活幼口议卷第九：“鬼胎者，乃父精不足，母气虚羸，滋育涵沫之不及，护爱 安存之失调，方及七八个月以降生，又有过及十个月而生者。初产气血虚羸，降诞艰难， 所言鬼者，即胎气怯弱，荣卫不充，致子萎削语。犹如果子结实之时，有所荫籍，不到灌 溉，为物褊小，其形猥衰，无有可爱，如此之谓。 ” 幼科发挥卷之一：“胎弱者，禀受于气之不足也。子于父母，一体而分。如受 肺之气为毛皮，肺气不足，则皮脆薄怯寒，毛发不生。受心之气
16、为血脉，心气不足，则血 不华色，面无光彩。受脾之气为肉，脾气不足，则肌肉不生，手足如削。受肝之气为筋， 肝气不足，则筋不束骨，机关不利。受肾之气为骨，肾气不足，则骨软。此胎禀之病，当 随其脏气求之。 ” 景岳全书卷四十 小儿则上：“生儿怯弱，必须以药扶助之。又当看小儿 元气厚薄，厚者十无一失，薄者十无一生。然其中有死者，有不死者，则以病之所生有真 伪也。凡怯弱者，宜专培脾肾为主。 ” 【现代研究现代研究】 （1）药效学研究：姚惠陵等认为低出生体重儿的临床表现属于中医胎怯肾脾两虚证， 据此证型，研制出补肾健脾的助长口服液。经动物实验表明，助长口服液可使低出生体重 的豚鼠血生长激素、胃泌素、皮质醇明显升高，ACTH 下降，均趋向于正常水平，表明其 补肾健脾作用可能就是通过恢复某些内分泌激素的正常水平，使之发挥促进生长发育和消 化吸收，调节全身代谢的功能实现的1。（2）病
