带状疱疹及带状疱疹后神经痛治疗

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1、1带带状状疱疱疹疹及及带带状状疱疱疹疹后后神神经经痛痛治治疗疗谭冠先 广西医科大学第一附属医院麻醉科 南宁530021 的进展带状疱疹（Herpes zoster, HZ）是水痘病毒引起的急性传染性疾病,主要侵犯脊髓背根神经节。已证实水痘和带状疱疹是由同一种病毒引起，因此，流行病学也将 HE 的感染原称为水痘-带状疱疹病毒。带状疱疹后神经痛（Posterpetic neuralgia，PHN）是急性带状疱疹的后遗症，多发于 50 岁以上人群，其疼痛性质为神经病理性疼痛。PHN 的治疗方法有一定进展，治疗效果也有所提高，但对顽固性 PHN，远期疗效仍很有限。目前，对 PHN 的处理，主张采取综合

2、治疗方针。一、发病率发病率广西医科大学第一附属医院麻醉科 （530021） 谭宪湖综述 谭冠先审校摘要 带状疱疹(Herpes zoster, HZ)及带状疱疹后神经痛(Postherpetic neuralgia, PHN)多见于老年人。随着人口老龄化，其发病率呈增加趋势。目前，对 PHN 的治疗仍十分困难。HZ 急性期的早期有效的治疗，有利于缓解急性期疼痛、缩短病程和预防 PHN 的发生。近几年来对 HZ 及 PHN 的治疗进行了广泛的临床研究和实践，治疗方法更多，疗效有一定提高。本文就目前推荐的治疗方法及进展加以综述。关键词 带状疱疹；带状疱疹后神经痛；治疗HZ 年发病率在 125/10

3、 万，80 岁以上老年人发病率为 50/00100/00，儿童为 0.50/00，无性别差异，无明显季节性。HZ 患者约有 10并发 PHN，50 岁以上并发 PHN 为 15%70%，而 60 岁以上老年患者 PHN 发生率高达50752。随着人口的老龄化，HZ 和 PHN 的发病率会显著增加。二、带状疱疹急性期的治疗带状疱疹急性期的治疗带状疱疹急性期亦称急性带状疱疹（Acute Herpes Zoster,AHZ） ，其病理改变是脊神经背根神经节受累，临床表现为受累背根神经节分布区疼痛、感觉异常和感觉迟钝，局部出现红斑和疱疹。 急性带状疱疹的常见部位及发病率急性带状疱疹好发于胸部和三叉神经

4、分布区，一般为单侧受累，双侧发病者低于 1，可有 18患者复发。AHZ 的常见部位及发病率见表 1。2表 1 急性带状疱疹常见部位及发病率摘自 Tollison，CD. Practical Management 3th ed。 发病机制和病理改变带状疱疹的发病机制和病理改变见图 1。图 1 带状疱疹的发病机制和病理改变 带状疱疹急性期的治疗治疗目的预防和缓解急性带状疱疹的疼痛和痛苦；加速皮疹消散、愈合。预防带状疱疹后神经痛。 治疗原则部位发病率（%）胸部50额面部(三叉神经)320颈部1020腰、下肢515水痘病毒潜伏脊髓背角感觉神经节 手术、创伤、放疗、化疗、恶性肿瘤、结 核、炎症、生活紧张

5、、免疫缺陷、老年 水痘-带状疱疹病毒被激活 病毒复制（感觉神经节内）神经炎症、水肿、脱髓鞘、细胞 浸润、纤维变性、坏死皮肤感觉神经末梢疼痛、感觉异常、感觉迟 钝疱疹性皮损红斑、丘疹、疱疹、脓泡3早期治疗；积极治疗疼痛； 早期抗病毒治疗抗病毒药治疗对加快 HZ 急性期疱疹的消散，促进皮损愈合，控制炎症和减轻临床症状已取得较满意的疗效。除常用的阿昔洛韦（Acyclovir） ，研究和临床表明万乃洛韦（Valacilovir）和泛昔洛韦（famciclovir）已显示更好的疗效。早期应用抗病毒药可抑制病毒、控制炎症发展、缩短疗程，并可降低PHN 的发生率。阿昔洛韦 250mg，口服，5 次/d，7

6、天，或静脉点滴 1015mg/Kg，每8h 一次；大剂量疗法：阿昔洛韦 800mg，5 次/d，7 天。万乃洛韦 500mg，口服，3 次/d，7 天；大剂量疗法：1000mg，3 次/d，7 天。泛昔洛韦 250mg，口服，3 次/d，7 天；大剂量疗法：500mg，3 次/d，7 天。万乃洛韦在缓解 HZ 临床症状优于阿昔洛韦，在控制皮损和预防带状疱疹性眼炎并发症的疗效相似，但用量小于阿昔洛韦。而万乃洛韦和泛昔洛韦在减少 HZ 疼痛持续时间和减少 PHN 发生率及其疼痛程度的疗效显著优于阿昔洛韦。抗病毒药原则应在皮疹出现 72h 内给药，在 HZ 的前驱前或皮疹出现 48h 内给药效果更好

7、。但在皮疹出现 72 h 后给万乃洛韦则对疗效无显著影响。仅在重型 HZ，抗病毒药可连续使用 1014 天。镇痛药治疗 一般用 NSAIDs，常用药有阿司匹林、消炎痛氯诺昔康等，疼痛剧烈者可用中效阿片类药可待因、美菲康片等。抗抑郁药 常用三环类抗抑郁药阿米替林、多虑平。抗惊厥药 不常用，必要时可用卡马西平、苯妥因钠。干扰素 干扰素与机体免疫系统共同作用,可提高免疫力,但不作为常规用药。主要用于带状疱疹有散播危险的患者,但大剂量时可能产生不良反应。干扰素 100U 肌肉注射每日或隔日一次,连续 710 次。8.类固醇药物 不作为常规用药，老年人三叉神经急性带状疱疹或播散型带状疱疹可用地塞米松或强

8、的松 35 天。9.神经阻滞HZ 宜尽早采用神经阻滞其目的主要包括三个方面：缓解 HZ 疼痛；4预防 PHN 的发生；缓解 PHN 的异常疼痛。神经阻滞常用方法有：局部浸润 0.20.25布比卡因加地塞米松 10mg，皮下浸润；椎旁神经阻滞 在受损皮区相应的神经根分别进行阻滞。该方法简便、安全；硬膜外阻滞 适用于胸部、腰部 HZ。穿刺部位和阻滞范围则根据脊神经受累的节段及疼痛部位选择穿刺点。对皮疹较重，疼痛剧烈的住院病人，可放置硬膜外导管，根据病情间断注药或用微量注射泵持续给药，或病人自控给药（PCA） 。星状神经节阻滞 适用于头部、颜面及上肢的 HZ；其他神经干及分支阻滞神经阻滞宜尽早采用，

9、一般应持续 712 天，或更长一些时间，以患者的疼痛减轻和睡眠改善为成功。神经阻滞与抗病毒药联合应用疗效更好。10.局部治疗 以阿昔洛韦软膏或喷昔洛韦软膏涂抹于疱疹表面及其周围皮肤，45 次/d。11.其他治疗方法冰疗或冷冻疗法心理干预三、带状疱疹后神经痛（PHN）的治疗病理生理带状疱疹和神经痛患者整个感觉通路，包括受损皮肤感受器、末梢神经、脊髓后根神经节、传入神经纤维、交感神经节和大脑都可能被累及。PHN 治疗目标1. 疼痛缓解；2. 减轻抑郁和焦虑；3. 改善睡眠；4. 提高生活质量；药物治疗1. 抗病毒药物 抗病毒药物不作为 PHN 的常规用药。2. 镇痛药 中度以下疼痛者可先试用非甾体

10、抗炎镇痛药，但效果可能不理想。阿片类镇痛药常用于中度以上疼痛患者和顽固的 PHN。在疼痛缓解后，只要有可能，应尽快减量停药。采用阿片类药治疗 PHN 时应注意不良反应，如恶心、便秘、食欲不振、瘙痒等。53. 抗抑郁药 抗抑郁药是治疗 PHN 的第一线药物，小剂量的三环类抗抑郁药有助于消除患者的焦虑、不安和缓解疼痛，常用多虑平、阿米替林、去甲替林等。推荐剂量阿米替林 5075mg/d，每日 23 次。如三环类抗抑郁药不能缓解症状时，可加用酚噻嗪。4. 抗癫痫药 常用抗癫痫药有：卡马西平 100mg200mg，每日三次，必要时一日剂量可达 1000mg。苯妥因钠 100mg，34 次/d。最近发现

11、另一个抗癫痫药加巴喷丁（gabapentin）对 PHN 的异常性痛、烧灼样痛有显著作用，疗效优于抗郁药和其他抗癫痫药，并被推荐作为治疗PHN 的第一线药物。其作用机制目前尚未清楚。用法：每次 200600mg，口服，3 次/d，最大剂量可递增至 3600mg/d。5. 利多卡因静脉滴注 Baranowshi 等试用两种剂量利多卡因静脉滴注（1mg/kg 和 5mg/kg，在 2h 以上滴完）治疗 PHN，并与生理盐水静脉点滴对照。通过 McGill 疼痛问卷调查表及视觉模拟评分，显示两种剂量利多卡因对患者的持续性痛、压痛及异常性痛明显减轻。利多卡因 2.5mg/kg/h 优于 0.5mg/k

12、g/h。但更大剂量并不提高治疗效，而且可能使血浆利多卡因浓度升高至中毒水平。6.局部治疗 PHN 的局部治疗越来越受重视。主要局部用药有： 5利多卡因无纺贴剂176、盐酸可乐定油膏(150g/1g 油膏)，前列腺素 E1 凡士林油膏等。患处局部应用均有较好效果。此外，局部应用辣椒素（capsaicin） ，可能是很有前途的疗法5。但长期应用可引起神经末梢中 P 物质或其他神经递质的贮存耗竭，从而减少或消除疼痛刺激从周围神经到高级中枢的传递。其副作用为局部皮肤灼热感。神经阻滞治疗神经阻滞对 PHN 的疼痛缓解有较好的效果。作为 PHN 的综合治疗方法之一越来越被更多人接受。常用的神经阻滞疗法包括

13、：局部浸润；椎旁神经阻滞及神经干阻滞；硬膜外阻滞；星状神经节阻滞；神经干及分支阻滞。1.局部浸润 局部浸润用 0.20.25布比卡因（加入地塞米松 510mg或醋酸泼尼松龙 2550mg，疼痛缓解后逐渐减量停用） ，皮下浸润，每周23 次，疼痛缓解后减为每周一次，通常 510 次为一个疗程。亦可根据病人个体情况掌握注射次数和间隔时间。62.椎旁神经阻滞 神经根受累是带状疱疹后神经痛的显著特征。因此椎旁神经阻滞可缓解皮损区疼痛。常用药物为 0.20.25布比卡因（加入地塞米松 510mg 或醋酸泼尼松龙 2550mg） ，开始每周 23 次，逐渐减为每周一次，或必要时注射。也可在影像指导下经椎间

14、孔行脊神经后支阻滞。3.硬膜外阻滞 硬膜外阻滞缓解 PHN 的剧痛有一定效果，但长期疗效尚有不同意见。可采用单次法注药。常用药物为局麻药和皮质类固醇。Kikuchi等报道，患 PHN 一年以上的病人 25 例，以甲基强的松龙 60mg 分别硬膜外腔和神经鞘内注入，结果显示，两组病人 CSF 中的 IL8 均降低，疼痛显著减轻。而鞘内注入的效果优于硬膜外腔阻滞。同时观察到，随着 CSF 中IL8 的降低，疼痛和异常痛同步减轻，提示其镇痛作用可能是强的松龙减少了 CSF 的炎症反应。PHN 采用神经阻滞治疗时最好配合口服抗惊厥药或抗抑郁药物。4.交感神经阻滞 有报道带状疱疹发病后 3 个月内，70

15、80的病人用交感神经阻滞可减轻疼痛，但持续时间较长的难治的 PHN 患者效果明显降低，而交感神经节局部注射阿片类药物止痛（GLOA）显示良好效果。头面部或三叉神经带状疱疹也可应用星状神经节阻滞。5.神经毁损疗法 对难治的 PHN，采用各种方法效果不佳或疗效不能维持时可采用神经化学毁损方法。50或 95乙醇溶液、6酚甘油是常用的神经毁损药物。此外，抗肿瘤药丝裂霉素、盐酸阿霉素和色素制剂美兰能引起神经纤维可逆性变性，而被应用于破坏性神经阻滞。其他疗法1.离子电透入疗法 离子电透入疗法可能是未来治疗神经病性痛包括难治的 PHN 颇有前景的方法之一。Ozawa 等报道用利多卡因和醋酸强的松龙离子电透入

16、治疗顽固性 PHN197 例，其中 90.9的患者经治疗后疼痛明显减轻，生活能自理。此外，有报道用 0.01%长春新碱离子透入治疗难治疗 PHN 取得良好疗效。2.经皮神经电刺激（TENS） TENS 对缓解顽固性 PHN 有一定效果。有报道应用韩氏神经刺激仪行皮损（疼痛）区电刺激联合神经阻滞取得显著效果。3.针刺疗法 针刺疗法可明显缓解 PHN 的疼痛，但长期疗效尚有待进一步研究。4.心理干预 PHN 患者约 50产生抑郁，心理干预是重要的辅助措施。7应由有经验的疼痛治疗医师、心理医师执行治疗工作，但患者对医师有信心是重要的前提。心理干预的原则是：如实告诉患者 PHN 的疼痛原因及本质，使患者对 PHN 的疼痛有正确认识；告诉患者 PHN 的治疗方法和有效性，鼓励患者树立战胜疼痛的信心；鼓励患者参加集体活动和户外活动。5.射频毁损疗法 顽固性 PHN 可采用射频毁损躯体传入神经