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1、,失血性休克病人的护理,在我国,临床上我们经常可以看到因休克不恰当,液体治疗所造成的毛细血管渗漏、呼衰、肾衰、昏迷等多器官功能不全或衰竭的病人。,定义,休克是机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合症。损害： 组织低灌注，无氧代谢增加、乳酸性酸中毒，再灌注损伤，以及内毒素移位 ,细胞损伤，最终导致MODS.,病因,显性容量丢失： 循环容量丢失至体外，失血是典型的外源性丢失。如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食道静脉曲张破裂、动脉瘤、宫外孕及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。外源性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。,病
2、因,非显性容量丢失： 非显性容量丢失是指循环容量丢失到循环系统之外，主要为血管通透性增高，循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内以及其它方式的不显性体外丢失 。,（一）休克早期 （微循环收缩期）,失血、烦燥不安、恶心呕吐、频繁打哈欠、脸色苍白、四肢远端发冷、脉加快而有力、血压正常或偏低、脉压减小、尿量略有减少。失血量20% ，800ml,（二）休克中期（失代偿期或称微循环扩张期）,意识清楚、表情淡漠、反应迟钝、口渴、脉搏细而快、呼吸浅表急促、皮肤发绀、收缩期血压常100次/分，呼吸2030次/分，收缩压下降，脉压减小，尿量尚可，失血量约为15%30%；收缩压降至75mmHg，且有精神淡漠和少
3、尿，失血量大于30%40%；精神萎靡或昏迷，收缩压降至75mmHg以下或难以测到，无尿，则失血量往往超过40%。,正常总血容量=体重 78%； 估计出血量 2或3为出血量，因有组织间液的丢失问题。 休克指数。 出血量=累积丢失+继续丢失， 继续丢失需准确测量。 休克程度： 轻度20%（40%（1500ml）。,失血量估计,休克指数=脉率/收缩压,正常S1=0.5，如S1=1.0，丢失血容量20%30%，失血达10001200ml，S11.0，则失去30%50%的血容量，失血约18002000 ml。,早期诊断,传统诊断：主要依据病史、症状、体征精神状态改变，皮肤湿冷收缩压下降（90mmHg或较
4、基础血压下降40mmHg）脉压差减少（20mmHg）尿量0.5ml/hrkg心率100次/分中心静脉压（CVP）5mmHg或肺动脉楔压（PAWP）8mmHg,早期诊断,氧代谢与组织灌注指标确认有价值：血乳酸和碱缺失 有一定临床意义，尚需进一步循证医学证据支持： 每搏量（SV）心排量（CO）氧输送（DO2）氧消耗（VO2）混合静脉血氧分压（SVO2）,(二)救治流程,、复苏(Resuscition,R)(1)平卧、抬高下肢30度;(2)给氧，保持血氧饱和度;必要时采用面罩加压供氧或气管插管供氧。(3)开通畅通的静脉通路至少2条，常用套管针，颈内静脉穿刺；(4)配血;(5)保暖。(6)导尿 有地方
5、称“三管齐下” (氧管、血管、尿管)。,、评估(Evauation,E)一般状态、神志、瞳孔、血压、脉压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、心电图、出血。 实验室检查，如：Hb、Rbc、Hct、全套生化、凝血功能； 尿量、尿常规。,、针对病因止血 (Arrest hemorrage,A) 在补充血容量同时应尽快止血。需手术的病人，应抗休克的同时做好急诊手术的准备。,4、治疗并发症 (Treat complicaton)抗生素、纠正贫血、胃肠道应激血管活性药物转诊预防多脏器功能防碍,静脉通路的重要性,低血容量休克时进行液体复苏刻不容缓，输液的速度应快到足以迅速补充丢失液体，以维持组织灌注因此，必须迅速建立
6、至少两条大内径的快速外周静脉通路在紧急容量复苏时中心静脉导管，以及肺动脉导管的放置,但使用应在不影响容量复苏的前提下进行。,(1)晶体液种类：,生理盐水(0.9%Nacl)渗透压同血浆，但含氯太多，不宜多用，一般用1000ml 左右。 乳酸林格氏液渗透压及电解质同血浆，除达到补容的作用外还可以纠正酸中毒，但输入过多可致乳酸堆积。 碳酸氢钠林格氏液1000ml 林格氏液加入5%NaHCO3 80100ml ，可达到乳酸林格氏液的目的，又减少乳酸堆积。 (林格氏液500ml +5%NaHCO3 4050ml)最好不用葡萄糖液，以免利尿后造成尿量正常的假象，以及进一步降低血容量。,特注,1、临床实践
7、已证明，应用电解质溶液治疗休克其疗效远比单纯输血为佳。 2、在基层缺乏血源的紧急情况下，可以提高浆渗透压，使液体在细胞内外重新分布，增加细胞外液容量，减少血液粘滞度，改善血循环并减轻组织水肿。 在急诊或转诊途中生命体征能很快恢复，疗效满意，可为后继的抢救工作赢得宝贵时间。,胶体溶液,血浆白蛋白明胶右旋糖苷羟乙基淀粉,(2)胶体溶液,仅扩充血管内容量，不能补充组织间液达不到维持有效血容量的目的，反使血液粘滞，微循环障碍加重，在早期休克时补充大量胶体液则利少弊多。 常用为706 代血浆，低分子或中分子右旋酐，但后者少尿时填用，24h 内不宜超过1000ml ，白蛋白为血制品，不仅价格昂贵，而且有污
8、染可能。 一般先输入12L晶体液，再补充0.51L 胶体液。 一般快速输入平衡液20003000ml 后，如血压回升保持稳定，表示失血量不过多。,(3)全血,可补充血容量及凝血物质和血液有形成份，但有污染可能。 当Hgb 7g/dl HCT 24%时应当输血。 补充全血500ml ，可增加HCT 34vol%； 补红细胞250ml ，增加HCT34vol%； 补血浆250ml ，增加纤维蛋白元150mg及其他凝血物质，补血小板50ml/V，增加血小板50008000/ul 。,(4)补充血液制品其它指征,当活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)为正常时间的1.5倍以上 ，考虑出
9、现了凝血功能异常，应及时补充新鲜冰冻血浆，当血小板低于50109/L时应考虑输小板，补充冰冻血浆的时候，纤维蛋白原仍低于0.81.0g/L可输入冷沉淀。,失血2000ml以上应补充1400ml血(占失血的70%)失血3000ml以上应补充2400ml血(占失血的80%) 3、补液顺序 先输晶体液，然后胶体液，血液。 4、补液速度 先快速输晶体液，1000ml 在1520分钟内输入，在第一小时内至少输入2000ml ，至少1小时内补给丢失量的50% (内含胶体液)。,例如：一产妇50Kg，出血2000ml，总血容量为4000ml，出血2000ml 则为50% 输入液体总量需40006000ml，
10、 其中晶体液为25003000ml ， 胶体液1000ml,， 血液12002000ml。,血管活性药物应用,使用原则应是在充分输液、输血补足血容量及纠正酸中毒后，如血压仍能维持，则需应用血管活性药物。,强心药物应用,当休克发展到一定阶段时，可能出现心肌功能减退。因之，在液体量已补足，而动脉压仍不上升时，可以考虑使用强心药物，常用西地兰。,酸中毒,低血容量休克时组织灌注不足，产生乳酸代谢性酸中毒早期持续高乳酸与创伤后发生MODS明显相关快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压、儿茶酚胺药物反应迟钝、心律失常和死亡临床上不主张常规使用碳酸氢钠失血性休克中碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH1.0-1.5有休克；2.0为严重休克。(2)中心静脉压（CVP）：CVP正常值为612 cmH2O。当CPV6cmH2O时，表示血容量不足；高于12 cmH2O时，则表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；若CPV超过20 cmH2O时，则表示存在充血性心力衰竭。,“三测压”：,“四尿量”：,正常人尿量约50ml/小时。休克时，肾脏血灌流不良，尿的过虑量下降，尿量减少，是观察休克的重要指标。,谢 谢!,Thanks for Your Attention,
