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1、麻醉与肝脏山西医科大学第二医院麻醉科韩毅肝脏是机体中最大的实质器官，是维护持生命活动进行物质代谢和能量代谢重要脏器，还有很强的生物转化（解毒）功能，因此在肝细胞中包含有丰实的细胞器：如线粒体、内质网、高尔基复合体、溶酶体、微体等。概 述第一节 肝胆解剖及生理学 （一）肝脏1、肝小叶：肝的基本结构和功能单位。 * 多面棱柱体一、肝、胆的解剖、组织结构 (1) 中央静脉(2) 肝板 (索)(3) 肝血窦(4) 窦周隙(5) 胆小管2、肝细胞：肝的实质细胞* 三种不同的功能面肝血窦面胆小管面肝细胞连接面* 窦周间隙（Disse space）：物质交换场所，有散在的贮脂细胞3、门管区：几个相邻肝小叶之
2、间结缔组织区域，有小淋巴管及神经纤维内含有小叶间静脉 小叶间动脉 小叶间胆管。门 V 肝 A 肝管肝硬化时，结缔组织增生，小叶间静脉首先受压（二）胆囊：主要贮存胆汁作用（一）肝的血供 来源肝的血液供应丰实，有双重血液供应，占心排量的25%。门 V 肝 A来源： 来自胃、肠、脾脏的血液 来自腹主动脉分支供血量： 供应肝血的70-75% 25-30%供O2量 各占50% 各占50%含O2饱和度 70-85% 98%（氧供丰富）压力情况： 低（6-12mmHg） 高（100mmHg）二、肝的血液循环及神经支配血窦血窦肝肝AA小叶间小叶间A A （营养循环）（营养循环）门门VV小叶间小叶间V V （功
3、能循环）（功能循环） 中央中央V V肝肝V V 小叶下小叶下V V肝细胞窦周隙1.神经调节：一般认为肝血管仅有交感N支配，调节血流量肝血流的调节交感神经 + 胃肠血管肝A收缩肝血流量低血压 低血容量高 碳酸血症2.体液调节：肝A收缩5-HT、NE、血管紧张素缓激肽、前列腺素肝A扩张血管加压素肠系膜A和脾A收缩胰高血糖素肝A血流不变肝门V血流肝门V血流 ，（二）肝的神经* 双侧T7-10交感N 肝血管仅有交感N支配，调节血流量* 迷走N左右支胆道系统同时受交感，副交感N调节* 右膈N肝的传入（感觉）N，纤维分布于肝内及胆道系统 3.自身调节：u中央静脉-管壁无平滑肌，内皮细胞收缩控制肝血窦血流量
4、u肝A与门V之间血流互相补偿机制肝的主要生理功能： * 贮存、净化血液* 分泌胆汁参与消化* 营养物质代谢调节* 参与凝血和纤溶调节* 生物转化（解毒）* 宿主防御功能三、肝、胆的主要功能 与临床麻醉关系最密切的有* 胆红素代谢* 蛋白质代谢* 凝血和纤维蛋白溶解作用* 药物转化、解毒功能（一）胆红素代谢1. 过程血红蛋白分解单核巨噬cell 游离胆红素 入血 与血浆白蛋白结合 （未结合胆红素）含血红素的酶类 尿胆原（肠道细菌）排入胆管 结合胆红素 与葡萄糖醛酸 肝cell（直接胆红素 ）（间接胆红素 ）80-85%2. 直接、间接胆红素特点直接胆红素 间接胆红素 溶解性 水溶性 脂溶性与偶氮
5、试剂反应 直接阳性 间接阳性通透性 不易通过细胞膜 易透过细胞膜肾小球滤过 可滤过可出现在尿中 与血尿蛋白结合，不能滤过，不可出现在尿中 3. 胆红素代谢试验* 血清总胆红素：直接胆红素+间接胆红素17.1mol/L,34.2- 51.3mol/L可出现肉眼黄疸 * 血清直接胆红素 正常3.4mol/L间接胆红素=总胆红素-直接胆红素* 尿胆红素：正常尿中无，如有为直接胆红素* 尿胆原（二）蛋白质代谢及相关试验1、蛋白质合成* 肝可以合成血浆中的主要蛋白质：白蛋白、纤维蛋白原、球蛋白和凝血因子II、V、VII、IX、 X、 XII、XIII等* 肝是血浆白蛋白、纤维蛋白原、凝血酶原合成的唯一器
6、官，白蛋白从合成到分泌仅需20-30min，成人每日合成12g白蛋白。* 合成分泌多种激素：胰岛素样生长因子，血管紧张素原，血小板生成素等* 灭活多种激素：胰岛素，甲状腺素，雌激素等* 血浆蛋白与药物效应药物入血 与血浆蛋白结合暂无药理活性游离状态有药理活性* 肝合成血浆胆碱酯酶对去极化肌松药（琥珀胆碱）、酯类局麻药（普鲁卡因）代谢有影响2、凝血与纤维蛋白溶解作用： * 肝可合成多种凝血因子，以及抗凝作用的抗凝血酶III和纤溶酶原，肝对维持正常凝血和纤溶过程起重要作用。* 当肝有严重损害如急性肝坏死凝血纤溶发生紊乱，严重可致DIC。* 维生素K依赖的凝血因子： * 维生素K依赖的蛋白质C具有抗
7、凝调节作用3、生物转化功能： * 大多数麻醉药属脂溶性和非极化性质，不能经肾排出，需在肝脏转化为水溶性的极化性物质从肾排出。* 肝生物转化： I相反应：细胞色素P450酶系或混合功能氧化酶（氧化、还原、水解、脱烷基、甲基化）II 相反应：结合反应（形成化合物易于经尿或胆汁排出）（葡萄糖醛酸、硫酸盐、牛磺酸盐、甘氨酸）巴比妥类 苯二氮棹类 阿司匹林吗啡 氯霉素* 巴比妥、苯二氮棹类经I相反应灭活，乙醇（氧化），* 阿司匹林（水解）吗啡、氯霉素与葡萄糖醛酸结合* 酶诱导：酶活性受药物的作用而加强，加快药物生物转化 （如苯巴比妥、氢化可的松、乙醇）酶抑制：抑制酶的活性，延缓药物代谢 如西咪替丁（甲氰
8、咪呱）肝脏通过代谢和转化灭活药物的能力可用药物一次通过肝脏时发生代谢转化的比例来反映。肝脏内在代谢清除率高清除率药物：利多卡因 布比卡因 吗啡 氯胺酮 异丙酚 芬太尼 苯海拉明地西泮 安替比林 茶碱 硫喷妥钠低清除率药物：清除速度 取决于肝 血流量与肝脏代 谢药物能 力有关4、有关的肝功能试验： （1） 血清总蛋白：正常60-80g/L，白蛋白35-50g/L，球蛋白20-0g/L，白/球比：1.5-2.5/1（2）血清酶测定： 谷丙转氨酶（ALT GPT）：最敏感、主要位于肝脏对肝损害意义大 谷草转氨酶（AST GDT） 乳酸脱氢酶：其中LDHS主要来自肝脏及胃骼肌，敏感性好 胆碱酯酶同工酶
9、：肝功受损；胆碱脂酶合成 碱性磷酸酶（ALP）：成人血清中ALP主要来自肝。ALP升高，一般提示 胆道梗阻胆汁淤积及骨骼病变 （3）血氨及氨基酸测定：* 体内的氨主要由氨基酸分解来，也可肠道细菌作用含氮物质产生，它主要在肝内经鸟氨酸循环合成尿素，由肾排出；肝功能不全尿素生成 血氨* 血浆游离氨基酸测定：仅见于严重肝损害病例 如肝性脑病 主要的：血浆支链氨基酸明显（缬、亮、异亮aa），而芳香族氨基酸（酪、苯丙、色aa）进入脑内过多，影响神经递质代谢，产生假性神经递质。* 肝是芳香族aa和芳香胺类的清除器官* 血中支链aa主要在骨骼肌代谢，很少在肝代谢，是肌肉的重要能源；脑也有利用支链aa的较强能
10、力，也是脑的能源* 支链aa与芳香aa进入脑组织用的是同一载体* 胰岛素可促进支链aa进入肌肉（4）凝血酶原时间测定：（PT） （测外源性）正常12-16秒，延长3秒为异常测定I、II、V、VII、X因子活性，而不受XII、XI、IX、 VIII因子及血小板影响。有助于肝cell性黄疸，阻塞性黄疸鉴别， 后者给Vk后PT恢 复（由于VK吸收障碍）还可判断肝细胞损害程度及肝病预后指标之一，肝细胞损 害，凝血因子异常，其中Vk依赖因子首先减少。（三）糖代谢与肝v 肝对血糖起重要的调节作用v 肝可通过糖原的合成与分解调节血糖：葡萄糖激酶（合成糖原）和 葡萄糖-6-磷酸酶（糖原分解）v 糖酵解作用G葡
11、糖激酶葡糖-6-磷酸酶G-6- P （三）糖代谢与肝肝与糖异生： 肝是糖异生的主要器官，肾皮质也有糖异生能力，仅为肝的1/10，只有酸中毒时肾内异生才加倍，可达糖异生的40% ； 糖异生的原料：乳酸 氨基酸 甘油； 肝功能异常时可影响葡萄糖的产生和作用。* 饱食状态下，肝很少将葡萄糖氧化成二氧化碳和水，大部分Gs合成糖原储存；过多Gs则转化为脂肪* 空腹状态，肝糖原分解，放出Gs* 饥饿状态，肝糖原几乎耗竭，糖异生成为肝供血糖的主要途径；肝还可动员脂肪释放脂肪酸，氧化为酮体供大脑利用，以节省Gs（四）乙醇代谢 进入体内乙醇（乙醇摄入后30%在胃吸收，70%经小肠上段吸收）绝大部分在肝脏代谢（9
12、0-98%），约2-10%经肾和肺排出体外，体内代谢乙醇的酶主要是肝cell胞液的醇脱氢酶系（ADH）和微粒体乙醇氧化系统（MEOS）乙醇乙醛乙酸ADH低浓度MEOS高浓度醛脱氢酶（ALDH）u乙醇诱导MEOS活性不但不能使乙醇氧化产生ATP，还可增加对氧和NADPH的消耗（MEOS的活性需要O2，NADPH），造成肝内能量的耗竭，加大肝细胞区域带的氧耗梯度，乙醇 对肝cell的损害首先见于肝cell分区的III带。 uADH醇脱氢酶，ALDH醛脱氢酶的辅酶为NAD，由于乙醇代谢产生NADH，使得NADHNAD比值升高，反馈影响糖氧化及三羧酸循环，乳酸利用减少，丙酮酸还原成乳酸增多，引起 乳酸
13、性酸中毒。 u大量饮酒可引起低血糖，除上述原因外，乙醇可抑制糖异生 的某些酶的活性，乳酸不能异生为糖。 u还可影响脂肪代谢，导致肝脂肪积聚（脂肪肝）（五）胆汁与胆汁酸的代谢1、胆汁 是肝cell分泌的一种液体，通过胆管排入十二指肠； 正常人平均每天分泌胆汁300-700ml； 胆汁的成分：胆汁酸盐含量最高；酶类有脂肪酶、磷脂酶、淀汾酶等其他一些排泄物。2、胆汁酸代谢 1) 胆汁酸分类 按结构：游离胆汁酸（包括胆酸，脱氧胆酸，鹅脱氧胆酸，少量石 胆酸）和结合胆汁酸(与甘氨酸，牛磺酸结合的产物) 按来源：初级胆汁酸(肝cell合成的胆汁酸)、次级胆汁酸（初级胆汁酸在肠管中经细菌作用生成的脱氧胆酸、
14、石胆酸及其在肝中合成的结合产物） 肝以胆固醇为原料合成初级胆汁酸，是肝清除胆固醇的主要方式。（也是胆固醇的降解的主要途径）。 体内胆固醇70-80%由肝合成，10%由小肠合成2) 初级胆汁酸合成 胆固醇 正常人每日合成约1-1.5g胆固醇，其中2/5（0.4-0.6g） 在肝内转化为胆汁酸。 初级胆汁酸7-羟胆固醇胆固醇7-羟化酶（限速）3) 次级胆汁酸的生成与肠肝循环 进入肠道的初级胆汁酸在协助肠消化吸收后，在 回肠和结肠上段细菌作用下，结合胆汁酸被水解 释放出游离胆汁酸，并发生脱羟基，形成次级胆 汁酸； 即：胆酸 脱氧胆酸 鹅脱氧胆酸 石胆酸 肠肝循环:排入肠道的胆汁酸（包括初级、次级、结合、游离）中约95%以上被重吸收，其中以回肠部对结合型胆汁酸主动重吸收为主，重吸收的胆汁酸经门V入肝，被肝cell摄取，游离胆汁酸被重新合成为结合胆汁酸，与新合成的胆汁酸再一同随胆汁排入小肠，这就形成“肝肠循环” 人体每天要进行612次肠肝循环，从肠道吸收的胆汁酸可达12-32g，而肝合成的也只0.4-0.6g。肝、胆的胆汁酸池也只有3-5g，即使全部倾入小肠也难以满足饱餐后小肠内脂类
