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1、1基本公共卫生服务 重性精神病患者管理项目实施方案为落实省卫生厅、财政厅、人口和计划生育委员会关于促进安徽省基本公共卫生服务逐步均等化的意见（皖卫防200985 号），确保我市 2009 年基本公共卫生服务重性精神病患者管理项目顺利开展，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制，结合我市实际，制定本实施方案。一、项目目标：（一）力争用三年时间，基本建成覆盖全省城乡、功能完善的重性精神病患者管理系统。至 2011 年城市纳入管理的重性精神病患者占总重性精神病患者人数的 60%，农村占 30%。（二）通过项目实施，提高各级医疗机构对重性精神病防治能力和管理水平。（三）2009 年启动
2、本项目，将明确诊断的重性精神病患者纳入管理。二、项目范围和内容项目范围：全市所有县（市）。选择固镇县为项目重点县。项目实施内容：1、逐级培训：在省级对市级培训的基础上，市级负责对县级（区）、县级负责对乡镇（含乡镇对村级）的培训工作。2、人员筛查：接受过重性精神病患者管理相关培训的专（兼）职人员收集患者的信息，并做初步筛查工作。23、病情评估，为重性精神疾病患者建立健康档案：重性精神疾病（是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍等精神病性症状，且患者对其症状缺乏现实检验能力的一组精神疾病）患者在纳入管理的时候，除需要原承担治疗任务的专业医疗机构提供疾病档案信息外，还应进行一次
3、全面评估，检查患者的精神症状和躯体疾病，为符合诊断的患者建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名和联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。4、定期随访：对于纳入管理的患者，每年至少随访 4 次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。对病情不稳定的患者，在现用药基础上按规定剂量范围进行调整，必要时与原主管医生联系或转诊至上级医
4、院；对伴有躯体症状恶化或药物不良反应，应将患者转至上级医院（具体见服务流程）。5、健康教育、康复指导：加强宣传，鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。6、技术指导：在省级对市级指导的基础上，市级专业技术指导组织，定期对县（市、区）项目实施情况进行技术指导。三、项目组织实施（一）组织形式1、各级卫生行政部门全面负责项目的组织实施工作，财政部3门负责核拨经费和资金管理。2、各级卫生行政部门成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目的领导与协调；市、县（区）疾控中心负责项目日常管理和技术指导。3、原则上项目由辖区内社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室（站）具体
5、执行，社区卫生服务中心或乡镇卫生院负责辖区内技术指导。（二）职责与任务1、各级卫生行政部门负责组织和协调工作，制定实施方案，组织培训、督导和宣传工作。2、市、县（区）疾控中心具体负责组织开展病情评估、技术指导、质量控制和考核验收等工作。3、乡、村两级（城市为社区卫生服务中心或社区卫生服务站）基层医疗机构负责开展收集辖区内重性精神病患者人口信息、告知服务内容、预约登记、人员筛查并开展督促服药、健康指导、随访等工作；完成附表 1、2 的填写，及时将相关信息记入健康档案。四、项目执行时间自 2009 年 9 月 30 日启动至 2010 年 6 月 30 日。五、项目督导与评估（一）督导与评估根据省
6、卫生厅项目管理领导小组制定项目目标实施方案、督导与评估办法及考核标准等，组织开展对各地项目实施效果的定期督导和考核评估，并形成书面报告。市疾控中心每季度组织开展自查 1 次，每年进行 1 次综合评价，将项目年度总结、考核结果报4市卫生局，市卫生局及时审核报省卫生厅。（二）督导与评估内容市级专家组定期开展全省督导及评估工作。主要督导及评估各地重性精神病评估状况、进度与质控、随访表完成率及经费使用情况。具体考核指标为：完成所有登记在册确诊的重性精神病患者人数和督导患者服药的依从性率及患者的复发率。（三）奖惩措施：对于完成工作量和工作效果的项目单位予以鼓励，未按要求完成工作量及工作效果的项目单位要追
7、究相关责任，并限期完成任务。附表 1-1：重性精神病患者评估表1-2：重性精神疾病患者随访表1-3: 项目服务流程5附表附表 1-1：重性精神疾病患者评估表（重性精神疾病患者评估表（ 年度）年度）姓名：姓名： 编号编号-患者监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话精神疾患家族史1 无 2 有：疾病名称 ；与患者关系 初次发病时间既往诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 门诊1 未治 2 间断门诊治疗 3 持续门诊治疗 既往治 疗情况住院曾住精神专科医院 次 治 疗 效 果1 痊愈 2 好转 3 无效 既往主要症状1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪
8、异 6 兴奋话多 7 悲观厌世 8 自语自笑 9 孤僻懒散 10 其他 /发病对家庭 社会的影响1 妨碍或攻击他人 2 毁坏物品 3 追逐异性 4 无故外走 5 纵火 6 自伤或自杀 7 其他 /生活和劳动能力1 好 2 中 3 差 目前主要症 状1 交流困难 2 猜疑 3 喜怒无常 4 行为怪异 5 兴奋话多 6 伤人毁物 7 悲观厌世 8 无故外走 9 睡眠障碍 10 饮食紊乱 11 其他 /自知力1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失 个人生活料理1 良好 2 一般 3 较差 家 务 劳 动1 良好 2 一般 3 较差 生产劳动及工作1 良好 2 一般 3 较差 学 习 能 力1
9、 良好 2 一般 3 较差 社会 功能 情况社会人际交往1 良好 2 一般 3 较差 康复措施1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 /总体评估1 不稳定 2 基本稳定 3 稳定 今后 治疗 康复 意见治疗形式：1 专科住院 2 专科门诊 3 辖区管理 药物治疗：康复措施：1 心理康复 2 生活劳动能力 3 职业训练 4 学习能力 5 社会交往 6 其他：下次年检时间医 生 签 字6附表附表 1-2：重性精神疾病患者随访表重性精神疾病患者随访表姓名：姓名： 编号编号-随访日期 年 月 日目前症状1 交流困难 2 猜疑 3 喜怒无常 4 行为怪异 5 兴奋话多 6
10、伤人毁物 7 悲观厌世 8 无故外走 9 其他 /自知力1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失 睡眠情况1 可 2 一般 3 差 饮食情况1 可 2 一般 3 差 个人生活料理1 良好 2 一般 3 较差 家务劳动1 良好 2 一般 3 较差 生产劳动及工作1 良好 2 一般 3 较差 学习能力 1 良好 2 一般 3 较差 社会 功能 情况社会人际交往1 良好 2 一般 3 较差 躯体疾病实验室检查药物 1：用法： 每日 次每次剂量 mg药物 2：用法： 每日 次每次剂量 mg药物 3：用法： 每日 次每次剂量 mg目前 服用 药物药物：用法： 每日 次每次剂量 mg 药物 不良反应
11、服药依从性1 自行坚持服药 2 在家属监督下服药 3 间断服药 4 拒绝服药 康复措施评估分类1 不稳定 2 基本稳定 3 稳定 是否转诊1 否 2 是 转诊医院：指导意见下次随访日期 年 月 日随访医生签名7附表附表 1-3:1-3:重性精神病患者服务流程重性精神病患者服务流程检查有无危重情 况发生 检查患者的精 神 症状阳性症状阴性症状自知力 检查患者躯体疾病饮食情况睡眠情况社会功能状况相关实验室检查稳 定基 本 稳 定不 稳 定无其他异常有药物不良反 应或躯体疾病 发生变化无药物不良反 应或其他异常初次出现稳定或显好恶化或无效有药物不良反 应或躯体疾病 发生变化初次出现没有好转好转继续现治疗方案 按时随访查找原因对症治疗 两周时随访转诊到上级医院 两周内随防继续现治疗方案 两周时随访咨询精神科医生 调整药物剂量 两周时随访转诊到上级医院 两周内随访两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两 两继续现治疗方案 两周时随访
