临床规范体格检查(表格)

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1、龙华临床医学院Longhua Clinical College临床规范体格检查（临床规范体格检查（2003 级）级）临床规范体格检查多媒体播放位置：病房电脑开始运行，输入：192.168.2.5192.168.2.5客户端文件客户端文件 体格检查体格检查准备器具：血压计、听诊器、叩诊锤、软尺、直尺、手电筒、消毒棉签、压舌板、标记笔等。患者多取仰卧位。医师步人病房，站在患者右侧，向患者问候，并作自我介绍，告之查体注意事项，希望患者予以配合，通过简短的交流，消除其紧张情绪，增强信任感，并了解患者的应答和言语状况。 检查步骤及内容检查步骤及内容具体操作方法具体操作方法检查结果的表述检查结果的表述 一

2、、生命体征的测定一、生命体征的测定 1、脉搏（中指定关）检查脉搏时手指并拢，以示指、中指和环指指腹平放在患者桡动脉近手腕处，至少计数 30 秒脉搏搏动次数。 两侧均须触诊以作比较。先左后右。 （注意脉诊指法注意脉诊指法：首先用中指按在掌后高骨内侧关脉部位，接着用食指按关前的寸脉部位，无名指按关后的尺 脉部位，三指应呈弓形，指头平齐，以指腹按触脉体，同时观察寸、关、尺部脉象。 ）脉搏 1 分钟 次，脉 。2、呼吸同时观察病人呼吸，计算胸廓起伏频率，计数 30 秒。呼吸 1 分钟 次。 3、血压 （两次取均值）测量右上臂血压前必须在安静环境下休息 510 分钟。先打开血压计开关，检查水银柱液面是否

3、与 0 点平齐。 使患者右上肢裸露，伸直并外展约 45，袖带气囊胶管避开肱动脉，袖带紧贴皮肤缚于上臂，下缘距肘弯横纹 上 23cm；袖带不宜过紧或过松，一般以能伸进 l 指为宜。在肘窝肱二头肌腱内侧触及肱动脉，将听诊器膜式 体件置于肱动脉上，不宜将体件塞在袖带下，并使测量点与腋中线同一水平。右手以均匀节奏向气袖内注气， 待动脉搏动消失，再升高 2030mmHg（2.64.0kPa） 。然后缓缓放气，使水银柱缓慢下降，以每秒 2mm 速度为 宜。两眼平视水银柱平面，听到的第一个搏动声为收缩压，水银柱继续下降至声音突然变低沉，直至消失，此 时所示压力值为舒张压。同样的方法再测定一次，间歇 1 分钟

4、左右，两次取均值为血压值。解下袖带，整理好 后放人血压计内。向右侧倾斜血压计约 45，使水银柱内水银进人水银槽内后关闭开关。同样的方法再测定一次，间歇 1 分钟左右，两次取 均值为血压值。目前测得血压 / mmHg。二、一般检查二、一般检查 1、发育、营养、体型发育（良好/中等/不良） 、营养（良好/中等/不良） 、体型（肥胖/匀称/消瘦） 。 2、神志意识（清醒/嗜睡/模糊/谵妄/昏睡/昏迷） 3、面容、表情表情自然，神态安怡。 （急性、慢性、贫血、肝病、肾病、甲亢、粘液性水肿、二尖瓣、满月、面具等）4、体位观察发育、营养、体型、意识状态、面容表情和体位。（自动/被动/强迫）体位。 5、淋巴

5、结（一起做）按顺序由浅人深触诊全身浅表淋巴结（耳前、耳后、乳突区、枕后、颈后三角、颈前三角、颌下、颏下、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、 腘窝淋巴结） 。 用双手指滑动触诊耳前、耳后、乳突区耳前、耳后、乳突区淋巴结。请被检者将头转向右侧，用右手指触诊枕骨下区的枕后枕后淋巴结。头部还原，检查者双手指 尖在颈后三角颈后三角沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊；翻掌，用双手指在颈前三角颈前三角区，先沿胸锁乳突肌前缘触诊。然后让被检者头稍低向左 侧，检查者左手扶住头部，右手指尖分别触摸颌下和颏下颌下和颏下淋巴结。同法触摸右侧颌下淋巴结。请被检者头部稍前屈，用双手指尖在锁骨上 窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部，

6、检查锁骨上锁骨上淋巴结。触诊腋窝腋窝淋巴结。检查者左手扶着被检查者左前臂，屈肘外展抬高约 45，右手指 并拢，掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部，手臂放下靠拢身体，由浅人深滑动触诊。然后依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁，触诊腋窝前壁 时，注意拇指和四指的配合。再翻掌向外，触诊腋窝外侧壁。同法检查右腋窝淋巴结。触诊左滑车上淋巴结时，用左手扶托被检查者左前 臂，并屈肘约 90 度，以右手小指固定在被检者的肱骨内上髁，示指、中指及环指并拢，在其上 23cm 处的肱二、三头肌之间的肌沟中，纵耳前、耳后、乳突区、 枕后、颈后三角、颈 前三角、颌下、颏下、 锁骨上、腋窝、滑车 上、腹股沟、腘窝淋 巴结未及肿大。龙

7、华临床医学院Longhua Clinical College行、横行滑动触摸滑车上滑车上淋巴结。同法检查右滑车上淋巴结。双手触摸两侧腹股沟腹股沟淋巴结。使被检者屈膝，触摸腘窝腘窝淋巴结。 如触摸到淋巴结时，应注意部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度，有无粘连，局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。如触摸到淋巴结时，应注意部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度，有无粘连，局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。 三、头面部三、头面部 1、头颅颜面 大小、形态观察头颅大小、形态。头颅大小、形态正常， 压痛、包块用双手拨开头发，检查整个头颅有无压痛、包块等。头颅无压痛、包块， 颜面颜面正常。 2、毛发观察头发的颜色

8、、疏密度、有无脱发。发黑（白） ，疏密一致（稀疏） ，无脱发。 3、眼 1）眉毛眉毛分布有无脱落。眉毛分布无脱落。 2）眼睑眼睑有无下垂、水肿。眼睑无下垂、水肿。 3）结膜（只要下眼睑）下眼睑结膜、穹窿结膜（有/）无充血、苍白、黄 染，球结膜（有/）无水肿。 4）巩膜用双手拇指置于下眼睑中部，请受检者向上看，同时向下牵拉睑边缘，观察下眼睑结膜、穹窿结膜、球结膜及 巩膜。 巩膜（有/无黄染） 。 5）角膜检查时用斜照光观察角膜的透明度。角膜透明。 6）瞳孔 瞳孔大小形状双侧瞳孔是否等大等圆。双侧瞳孔等大等圆，直径 mm。 直接、间接对光反射取手电筒，聚光圈后检查对光反射。先查左瞳孔，手电光由外向

9、内移动，直接照射瞳孔，并观察左瞳孔是否缩 小。移开光源后，用手隔开双眼，再次用手电光直接照射左瞳孔并观察右侧瞳孔的动态反应。用同样的方法检 查右侧瞳孔的直接和间接对光反射。直接和间接对光反射（存在/迟钝/消失） 。调节、辐凑反射嘱被检者注视 lm 以外的示指，然后将示指较快地向鼻梁方向移动至距眼球约 20cm 处，观察两侧瞳孔变化，即 调节反射调节反射。再将 lm 外的示指缓慢移近，观察两侧眼球的内聚，称为辐辏反射辐辏反射。调节、辐辏反射（存在/消失） 。7）眼球外形与运动 （水平震颤）观察眼球的外形有否突出或下陷。检查者伸右臂，竖示指，距受检者左眼前约 3040cm 处。嘱被检者注视示指 的

10、移动，并告之勿转动头部，可用左手固定被检者头部。示指按水平向外示指按水平向外外上外上外下外下水平向内水平向内内上内上内内 下，共下，共 6 个方向进行个方向进行。检查每个方向时均从中位开始，观察有无眼球运动障碍。同法检查右侧眼球运动。 嘱被检者眼球随检查者示指水平运动数次，观察是否出现眼球震颤。 （先左后右先左后右）眼球无突出或下陷。眼球运动正常（左眼球向内上 运动受限） 。无眼球震颤。3、耳 耳廓检查耳廓有无畸形、结节或触痛。先左后右先左后右。耳廓（有/无畸形、结节或触痛） 。 外耳道（双手）请被检者头部转向右侧，将左手拇指、中指和环指将耳廓向后上方牵拉，右手持手电，观察外耳道的皮肤及有 无

11、溢液。先左后右先左后右。外耳道皮肤正常，有/无溢液。乳突检查乳突有无压痛。乳突有/无压痛。 4、鼻1）鼻的外形观察鼻部皮肤和外形。鼻部皮肤和外形正常。 2）鼻翼煽动（吸气时鼻孔开大，呼气时鼻孔回缩，是高度呼吸困难的表现。 ）无鼻翼煽动。 3）鼻中隔（有无偏屈）检查时左手按压鼻尖部，右手持手电筒照射双侧鼻孔（先左后右） ，观察鼻粘膜及鼻腔分泌物、鼻出血情况鼻中隔无偏屈。龙华临床医学院Longhua Clinical College4）鼻粘膜及鼻腔分泌物、 鼻出血鼻粘膜无充血肿胀、萎缩。鼻腔无异常分泌物（清 稀无色、粘稠黄绿）。无鼻出血。 5）鼻窦检查额窦、筛窦和上颌窦额窦、筛窦和上颌窦有无压痛。

12、用双手固定于病人的两颞侧。将拇指置于眶上缘内侧同时向后按压，询问 有无压痛，两侧有无差别。将手下移，先用右拇指置于被检者鼻根部与眼内眦之间，向后内方按压，询问有无 压痛；接着用左手拇指压右侧鼻根部与眼内眦之间，向后内方按压，询问有无压痛。再将两手下移，拇指置于 颧部，同时向后按压，询问有无疼痛，两侧有无差别。额窦、筛窦和上颌窦无压痛。5、口 1）口唇观察口唇色泽，有无疱疹、口角糜烂等。口唇红润光泽（苍白、发绀、干燥皲裂） ，无疱疹、 口角糜烂。 2）口腔粘膜（腮腺开口）口腔粘膜无出血点、瘀斑（麻疹粘膜斑） 。 3）牙齿及牙龈取手电简和消毒压舌板，观察口腔粘膜、牙齿、牙龈；轻轻压迫牙龈，注意有无

13、出血和溢脓。 （腮腺导管开口在与上颌第二磨牙牙冠相对的颊粘膜上。 ）无龋齿、残根、缺牙、义牙。牙龈无出血和溢脓。 4）舌请被检者伸舌，观察舌体、舌质、舌苔。舌体 、舌质 、舌苔 。 5）咽及扁桃体嘱病人张大口并发“啊”音，手持压舌板的后 l/3，在舌前 2/3 与舌后 l/3 交界处迅速下压，借助手电光观察软 腭、软腭弓、悬雍垂、扁桃体和咽后壁。注意有无粘膜充血、红肿、淋巴滤泡增生。如果扁桃体增大，则须分 度。咽淡，无粘膜充血、红肿、淋巴滤泡增生。扁桃体 未见增大（ 度） 。四、颈部四、颈部 1、颈部外形解开衣领，充分暴露颈部。观察颈部皮肤。颈部皮肤无蜘蛛痣、瘢痕等。 2、颈部血管 颈静脉有无

14、充盈（半卧位）观察有无颈静脉怒张（半卧位）无颈静脉怒张。颈 V、颈 A 搏动（肝颈征）观察颈静脉、颈动脉搏动。 肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征检查（半卧位） ，即用手掌压迫右上腹，观察颈静脉，如出现颈静脉怒张更加明显，则为肝颈 静脉回流征阳性。颈静脉、颈动脉搏动不明显。肝颈静脉回流征阴性 /阳性。3、甲状腺 1）视诊观察甲状腺是否突出，是否对称。视诊甲状腺对称，无肿大。 2）触诊（前面触诊）双手触诊法检查甲状腺双手触诊法检查甲状腺。右手拇指在胸骨上切迹向上触摸甲状腺峡部甲状腺峡部在气管前有无增厚，请受检者作吞咽动作， 判断有无肿大或肿块。然后用左手拇指在甲状软骨下气管右侧向对侧轻推，右手示指、中

15、指和环指在左胸锁乳 突肌后缘，右手拇指在气管旁，使甲状腺左叶甲状腺左叶在此四指间，以拇指滑动触摸来确定甲状腺的轮廓大小及表面情 况，有无肿块和震颤。请被检者吞咽，肿大的甲状腺可随吞咽运动上下移位。同法检查甲状腺右叶甲状腺右叶。双侧甲状腺未触及肿大。 （左甲状腺度肿大，可 闻及收缩期动脉杂音）3）听诊（无甲状腺肿大可 不做）如果触及肿大的甲状腺，将听诊器的体件直接放在肿大的甲状腺上，听诊有无血管杂音。4、气管将示、环指分别放在两侧胸锁关节上，将中指置于气管之上，观察中指与示、环指间距离，判断有否气管移位。 气管居中。 （向左/右偏移）龙华临床医学院Longhua Clinical College

16、五、胸部五、胸部解开衣服，充分暴露前胸部。 1、胸廓外形蹲下观察并比较胸廓的前后径与左右径，注意外形异常，如扁平胸、桶状胸、佝楼病胸、变形、局部隆起。胸廓的前后径与左右径之比约为 1：1.5。 2、胸壁 皮肤静脉视诊皮肤，胸壁静脉有无曲张，胸壁皮肤无皮疹、出血点，静脉无曲张， 胸壁压痛（胸骨压痛）用右手四指掌面直接按压胸骨柄、胸骨体中、下部，注意有无胸骨压痛。胸骨无压痛， 肋间隙注意肋间隙的宽度。肋间隙正常（增宽、回缩、膨隆） 。 3、乳房视诊视诊两侧乳房对称性和乳房皮肤有无异常，男性有无乳房增生。乳房对称，皮肤无异常（男性无乳房增生） 。 4、肺 1）视诊 呼吸类型观察呼吸类型。胸式呼吸为主（女性） ，腹式呼吸为主（男性、儿 童） 。 呼吸频率、深度、节律，观察病人呼吸，计算胸廓起伏频率，计数 30 秒。注意深度与节律。呼吸 1 分钟 次。深度及节律均匀而整齐。 深度（浅快、深快、Kussmaul 呼吸） 节律（潮式呼吸、间停呼吸、抑制性呼吸、叹息样呼吸）呼吸运动观察呼吸运动是否均衡，两侧是否对称。双侧