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1、肾性贫血 缺铁的评估及治疗对策引 言v肾性贫血是CKD患者常见的并发症vEPO给肾性贫血的治疗开创了新纪元v静脉补充铁剂，可增加EPO的作用v正确评估“铁缺乏”，及时处理缺铁是肾性贫血治疗的关键问题之一目前仍然需要关注的问题vCKD病人对铁的需求和维持足够铁状况，其重要 性已经得到认识；v铁状态的评估指标未在临床广泛应用，TSAT和 SF在判断绝对和功能性缺铁及铁过量时的作用。v静脉补铁治疗，安全性与有效性、是否做到合理 应用、潜在的风险与副反应，还未得到临床的高度 重视。规范静脉铁剂用药。铁对机体的重要性v 铁是人体必需的金属元素 v 它是血红蛋白、肌红蛋白的重要组成部分 v 细胞代谢中，有
2、很多重要的酶和辅酶都含 有铁 v 严重的铁缺乏，不仅影响骨髓造血、引起贫血，而且对神经、消化、心肺以及肌肉等都有不良影响。细胞色素 C细胞色素氧化酶还原酶过氧化酶琥珀酸脱氢酶黄嘌呤吡啶氧化酶还原型二磷酸吡啶核苷脱氢酶醛基辅酶A脱氢酶酪氨酸羟化酶 含铁的酶、辅酶：正常铁的代谢与动力学铁在各部位的含量健康成人体内含铁总量为34.5克 其中：65%铁 (约23克) 组成血红蛋白5% 铁 (约0.15 0.23克) 含在肌红蛋白和各种酶中30%铁 (约1 1.5克) 为贮存铁，存在 于骨髓与肝脏铁的来源v 正常人体从食物中摄入铁约 1mg/d v 外源性：食物中 瘦肉、蛋类、动物肝脏、 豆类、海带、木
3、耳、 香菇等。奶类含 铁量低。 v 内源性：衰老和破坏的红细胞，每天可供 给人体再利用铁21mg。 v 咖啡、蛋类、植物纤维素抑制铁吸收， v 茶、菠菜内含鞣酸与铁形成难溶性络合物， 随粪便排出。铁剂在体内的吸收过程胃、十二指肠和空肠上段 是铁的最佳吸收部位。吸收的前提是可溶状态的 铁与配体结合形成一种复 合物，酸性环境尤佳。铁参与红细胞的发育过程JH Brock et al. Iron Metabolism in Health and Disesase. 1st edition. London. England: W.B. Saunders Company Limnited;1994.红细胞
4、成熟的天数骨髓循环系统干细胞成红细胞 前体网织 红细胞红细胞BFU-ECFU-E0 15 19 21 25刺激红细胞生成素铁vCKD患者红细胞的产生至少需要三个条件： v 需要有足够的造血干细胞和刺激RBC产生的足 够的EPO v 造血原料充分，尤其是足够的铁的存储。 v 有效的铁的利用及输送(从储存部位释放， 由转铁蛋白运送到造血的骨髓进入原始RBC)因此若有铁的储存减少，铁的转送利用障碍，即使有了EPO还是不能造血， 贫血仍不能纠正。铁缺乏在EPO治疗肾性贫血中v铁存储减少，是说明机体绝对缺铁。v相对缺铁或功能性缺铁 v 铁存储不少， v 但是铁的利用和输送障碍，不能为骨髓有效利用 v 骨
5、髓对铁的需要超过了红细胞生成时所能得到的铁 量。v接受EPO治疗，而未输血的血透患者，几乎都存 在铁的缺乏，需要补充铁剂。CKD患者缺铁的发生率v根据瑞金医院、华山医院等7家医院的统计 报告*：460例CRF患者， 缺铁的发生率为77.6%v 绝对缺铁发生率为12.17% v 相对缺铁发生率为65.43%*中华内科杂志 2000(39)6：380-383CKD-HD患者缺铁的原因v反复HD失血：透析器、管道的剩血，破膜，管道堵塞而失血，内瘘失血，化验抽血等。v长期HD，肝素应用而致出血，胃肠道出血等.v饮食中铁摄入不足，营养不良及尿毒症胃肠功能 低下，铁的吸收减少，生物利用度低。v代谢性酸中毒
6、，血与组织pH低下，铁的转运减少 ，分离增多，铁的吸收减少。v促红素的应用，造血增加对铁的需要量相对增加 。如何监测缺铁？铁缺乏阶段v铁缺乏（第一阶段）：骨髓与肝脏中的铁储 存减少。Hb水平正常。 v铁缺乏性红细胞生成（第二阶段）：血红蛋 白分子中的血红素部分铁缺乏，使红细胞生 成速度减慢。Hb开始下降，血清铁、TSAT 降低，总铁结合力升高，Hct基本正常。 v缺铁性贫血（第三阶段）：铁蛋白、转铁蛋 白饱和度显著降低，铁储存耗竭。Hb水平下 降。常用的评估“缺铁”的几项化验v血清铁 (Serum iron SI) 可在一定程度上反映循环中的铁量，包含 可供形成红细胞的Hb，但是因为变化甚大，
7、 不能单独作为铁的评估指标。 v 因SI昼夜变化大，影响因素多，波动范围 可达20 30%，受感染、风湿病、肿瘤、 个体差异等影响，所以判断价值小。 v 正常值：10 30umol/L血清铁蛋白 serum ferritin SF v 代表体内贮存铁状况，如储存于肝、脾、骨髓 、网织内皮细胞中的铁，是判断缺铁的重要指标 v 血清铁蛋白水平过低或过高，可以用来最精确 地判断铁缺乏或铁负荷过重 v 急性期反应蛋白，急性炎症时升高。 v 转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白越低，病人铁缺 乏的可能性越大；而转铁蛋白饱和度和血清铁蛋 白越高，病人铁缺乏的可能性越小 v 正常值：20 180ug/L（ng/ml）
8、转铁蛋白 Transferrin TFv转铁蛋白: 铁与血浆中1球蛋白结合而成，是表 示铁的转运,并不是缺铁的直接代表。v循环中唯一能将铁从储存库转运到骨髓的蛋白质 v转铁蛋白有两个与铁结合的位点，用来将铁从储 存部位转移至红系祖细胞。 v反映体内转运铁的数量、骨髓可利用铁的数量 v正常值：2.52 4.29g/L总铁结合力(TIBC)：vTotal iron-binding capacity v正常值：5070umol/L v 能与血浆中转铁蛋白全部结合时铁的总量。 v 血清中的铁与转铁蛋白结合成复合物形式存在。 v 转铁蛋白只有1/3被铁饱和,尚有2/3的转铁蛋白未与 铁结合。 v 当转铁
9、蛋白全部与铁结合时，铁的总量即为总铁结 合力。 它代表铁的总量与转移的铁。转铁蛋白饱和度(TSAT)Transferrin Saturation 20 %血清铁 100总铁结合力 转铁蛋白饱和度反映可以用来生成红细胞可获得的铁 是代表铁的利用它反映了可用于红细胞生成的铁是判断功能性缺铁的重要指标低色素性红细胞的百分比v “低色素性红细胞”是指红细胞内血红 蛋白的含量低于28g/L的红细胞。 v 它与整个红细胞数之比，是与红细胞 内铁的含量有关，是缺铁的重要指标 。 v 正常人或未接受EPO治疗的患者，此 百分比小于2.5%。当低色素性红细胞 百分比大于5-10%时说明有缺铁。铁缺乏诊断标准v功
10、能性铁缺乏：铁储备所释放的铁不能满足骨髓 红细胞生成的巨大需要时。 v 血红蛋白对EPO 应答不充分 v 低色素红细胞百分比（HRC） 510%，早期、 敏感指标 v 转铁蛋白饱和度(TSAT) 200ng/ml; 和 TSAT20%，或CHr（网织红细胞血 红蛋白量）29pg/cell。2 2ND-CKD和PD-CKD患者：SF100ng/ml; 和 TSAT20%。铁剂治疗的目标：缺铁的治疗v 纠正缺铁的原因 v 选择口服铁剂，简便，患者依从性较好但疗效与剂量矛盾突出，副反应大，耐受性差， CRF中难以达到理想的Hb效果 v 大部分患者需要静脉补铁，才能满足 EPO治疗 的需要 v 因此美
11、国肾脏病基金会透析指南(DOQI)认为只有 采用静脉补铁才符合要求。口服铁剂v如果使用口服铁剂，应是离子形式的铁盐。 v服用铁剂前两个小时内或后一个小时吃饭，都会导 致铁的吸收减少一半。 v维生素C不能提高亚铁离子的吸收。 v病人如果不能耐受口服铁剂，可以采用较小剂量、 多次使用，以及开始低剂量、缓慢增加达到目标剂量 的方法，并可试用不同的制剂，睡前服药等。 v口服铁剂在儿童的标准剂量为元素铁23mg/ (kg.d)。口服液体剂型的铁剂对于小儿病人比固体剂 型更易接受 口服铁剂的缺点v含铁率低，生物利用度低，疗效差硫酸亚铁 20%，葡萄糖酸铁 11.5%，速立菲 34%， 力蜚能 46%， v
12、消化道症状明显，发生率高，患者难以耐受较大 剂量。 v肾衰患者胃肠道吸收障碍，即使每天服用200mg 元素铁，仍不能满足EPO治疗时铁的需要。 v口服铁的其他副作用：口腔异味、牙齿着色、感 染、 心血管并发症等。剂量与方法根据美国K/DOQI，2000推荐至少每3个月复查铁代谢情况血清铁蛋白SF 100ug/L TSAT 20%静脉铁剂治疗是是否静脉用铁剂方案 v 绝对铁缺乏的成年血液透析病人静脉使用右旋糖酐铁或葡 萄糖酸铁治疗方案为，每次透析时静脉注射100mg或125mg， 分别10或8次 v 对于维持性铁剂治疗及功能性铁缺乏的治疗及预防，推荐 方案为每周静脉注射右旋糖酐铁25100mg共
13、10周，或每周 31.25125mg葡萄糖酸铁共8周 v 儿童应用静脉铁剂的剂量应根据体重调整 （儿童血液透 析病人推荐使用右旋糖酐铁剂量：十次为一个疗程 ）静脉铁剂的应用 v对右旋糖酐氢氧化铁(科莫非)与口服琥珀酸亚铁进 行比较的随机、对照、多中心研究来看， v 静脉注射右旋糖酐铁可以有效地纠正维持性血液透析 患者的铁缺乏， v 显著改善rHuEPO的治疗效果，明显提高Hb和Hct的水 平 v 静脉注射右旋糖酐铁引起的不良反应包括与剂量相关 的关节痛、肌痛以及与剂量无关的特异性反应(过敏反应 及低血压)。 v指南建议对血液透析病人以及对于口服铁剂效果不 佳或不能耐受的非透析及腹膜透析病人，可
14、选择应用 静脉注射铁剂。同组CRF患者口服与静脉补铁的疗效比较*:p0.05 *p: 0.001 #p 0.05:Su-Chiun Wu et al ；Acta Nephrologca 1996:10:70-74静脉铁剂纠正贫血的益处v减少住院天数，降低死亡率1,2 v减少透析费用3 v改善心功能参数(LVH、心脏输出指数)3-5 v提高生活质量6 v 身体机能和生命活力的提高 v 安全感、饮食和睡眠习惯的提高 v提高了大脑的认知功能7 v减少功能性铁缺乏阻碍EPO的效能85、Powe NR et al. J Am Soc Nephrol. 1994 Jan;4(7):1455-65. 6、C
15、annella G et al. Nephrol Dial Transplant. 1991;6(1):31-7. 7、Evans RW et al. JAMA. 1990 Feb 9;263(6):825-30. 8、Henry DH. Oncologist. 1998;3(4):275-278. 1、Churchill DN et al. Clin Nephrol. 1995 Mar;43(3):184-8. 2、Carletti P et al. Kidney Int Suppl. 1993 Jun;41:S70-1. 3、Sikole A et al. Artif Organs. 1993 Dec;17(12):977-84. 4、Pickett JL et al. Am J Kidney Dis. 1999 Jun;33(6):1122-30.铁的最佳状态vserum ferritin 200500mg/l v hypochromic red cells 70岁的男性 11.0g/dl， 或者在治疗开始4个月内达到这个目标。 EBPG铁剂治疗建议v在应用促红细胞生成素刺激剂对CKD患者 治疗前，应对下列指标进行评价： v Hb 贫血程度 v MCV MCH 贫血类型
