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1、Chronic Trauma of Locomotion System运动系统慢性损伤运动系统慢性损伤的解剖基础概 论1.慢性损伤 常见病 远较急性损伤多见2.骨、关节肌、肌腱、韧带筋膜、滑囊 慢性损害 临床症状血管、神经长期 姿势 局部产生 代偿人体 反复 职业动作 持续应力 组织轻损超代偿 累积 慢损 肥大 增生 迁延3.发病过程慢性应力 退变 适应能力下降局部畸形 注意力不集中技术不熟练姿势不准确 应力集中疲劳5.防治并重4.病因分 类1)软组织慢性损伤：肌、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊2)骨的慢性损伤：疲劳骨折3)软骨的慢性损伤：关节软骨和骨骺软骨4)神经卡压伤：属特殊的软组织损伤临床特点1
2、) 躯干或肢体某部位长期疼痛、无外伤史2）特定部位 ：压痛点、特殊体征、包块3）局部炎症不明显4）近期有与疼痛部位相关的过度活动史5）职业、工种治疗原则1)应力分散 限制致损伤动作纠正不良姿势增强肌力不负重活动(关节)定时改变姿势2)理疗、按摩改善局部血液循环 改善症状减少粘连3）局部封闭肾上腺皮质类固醇 醋酸强地松龙甲基强地松龙作用 抑制损伤炎症减少粘连并发症 继发感染肢端坏死继发神经炎肌腱自发断裂气胸一过性下肢瘫痪明确诊断： 慢损炎注意事项 部位准确无误严格无菌技术按规定剂量及方法进行类固醇 0.5-1ml2%利多卡因0.5-4ml 7-10d1次 3-4次为一疗程间隔2-4w可重复注意事
3、项 1）短期使用2）交替使用3）肠溶型或控释剂4）辅以解痉药和镇静剂芬必得 0.3g Bid 扶他林 外用4.非甾体类抗炎药5.手术治疗非手术治疗无效 狭窄性腱鞘炎神经卡压综合征腱鞘囊肿 6.预防 科学训练工间操定时改变姿势首发-短期制动-巩固疗效、减少复发 腰肌劳损 strain of lumbar muscles腰肌劳损为腰部肌肉及其附着点筋膜甚或骨膜的慢性损伤性炎症病因及病理1）腰部位置最低，受力最大也最集中脊柱的稳定在于脊柱本身肌肉只起辅助作用2）肌肉过度负荷可肥大、增生，肌肉痉挛血管受压，供氧不足，废物积累损伤性炎症病因及病理组肌肉劳损对应肌肉补偿对应补偿调节 不能维持正常功能上、下
4、或对侧肌肉再补偿系列补偿调节临床上表现为一个部位的疼痛，可随时间而向上下或对侧发展 临床表现无明显诱因的局部疼痛：酸胀痛，休息缓解，劳累后加重固定压痛点：肌肉起止点或神经肌肉结合点，压迫后疼痛减轻有单侧或双侧骶棘肌痉挛可能有脊柱后突、侧突或长期坐位、弯腰工作史治 疗 自我保健疗法：适当休息、定时改变姿势，少弯腰。适当用腰围。 局部理疗、按摩 痛点封闭治疗 疼痛明显时可服用非甾体类抗炎剂和或肌松剂棘上、棘间韧带损伤 trauma of supraspinous 其特点是初起疼痛为阵发性,后为持续性,劳累及夜间更甚,上下楼梯疼痛明显肿胀,以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀多见，也可以是全膝肿胀膝关节畸形 ,
5、膝内翻畸形最常见功能障碍, 可分为关节活动协调性异常及关节屈伸活动范围减少的改变体 征 膝髌处有明显压痛，股四头肌可见萎缩髌骨研磨试验阳性，股四头肌阻力征阳性实验室检查:血、尿常规均正常,血沉正常，抗“O“及类风湿因子阴性，关节液为非炎性X线检查关节间隙狭窄软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X线特征骨性关节炎早期X线片可无异常表现关节间隙逐渐变窄,间隙狭窄可呈不匀称改变诊 断反复劳损或创伤史中老年人症状逐步加重,可因劳累、外伤而突然加重有典型的膝关节疼痛症状伴关节活动受限 ,上下楼梯疼痛及半蹲位膝部疼痛加重典型体征:膝关节肿胀,内、外侧关节间隙有压痛或叩击痛;关节活动弹响磨擦音;关节挛
6、缩或股四头肌萎缩 X线片表现鉴别诊断髌骨软化症：活动量越大，疼痛越明显，过伸痛，行走无力，髌骨研磨试验阳性膝关节侧副韧带损伤：韧带损伤部位有固定压痛，膝关节呈半屈曲位，活动关节受限 侧方挤压试验阳性膝关节半月板损伤：外伤史，弹响和交锁现象，膝内外间隙压痛。慢性期股四头肌萎缩 麦氏征和研磨试验阳性髌下脂肪垫损伤：有外伤、劳损或膝部受凉病史。髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性。X线膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影预 防三不原则：走平路不走坡路（楼梯）走近路不走远路坐高不坐低总之,要本着“节约”“保护的原则”爱护自己的膝关节，量力而行 治 疗 治疗目的
7、:在于缓解疼痛,减轻炎症,延缓软骨退化,改善功能,避免或减少畸形。治疗方法:保守治疗手术治疗保守治疗非类固醇抗炎镇痛药是常用有效药物异丁苯丙酸（布洛芬、芬必得）甲氧萘丙酸（奈普生）双氯芬酸（扶他林）、酮基布洛芬（酮洛芬）等塞来昔布和罗非昔布 特异性环氧化酶-2 抑制药注意：上述药物均有胃肠道、肝肾损害，必须遵循短期用药、饭后用药的原则理疗: 可解除疼痛和肌肉痉挛改善血液循环,减轻肿胀热敷、超短波、微波、离子透入等注射疗法:分局部痛点注射和关节腔内注射两种注射疗法的药物选择有皮质激素、利多卡因关节腔内注射玻璃酸钠(施佩特)骨性关节炎有良好的作用手术治疗骨赘切除术游离体摘除术关节软骨成形术及自体软
8、骨移植和自体骨软骨移植关节镜手术等胫骨平台下截骨术游离体摘除术l膝关节骨性关节炎伴有游离体引起的频繁交锁l应行游离体摘除术，可经关节镜手术，或切开施术人工膝关节置换功能锻炼，旨在加强肌力，为下肢行走提供足够动力，提高患者的生存质量强直性脊柱炎定 义强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis）一种慢性全身性炎性疾病病因不明，主要侵犯脊柱，尤以骶髂关节病变最为常见最显著变化为关节的纤维化和骨性强直遗传特点及其发病率多基因遗传病有家族聚集倾向但无明显的遗传方式亲属发病率随亲缘关系的疏远而递减在一个家庭中若有两个以上患者时，患者一级亲属的发病风险也相应地增加病情严重的一级亲属发病风险也
9、相应增大本病发病率与种族有关病因及其发病率病因未明，可能与遗传性易感因素有关。但强直性脊柱炎与HLA-B27的发病有着密切的关系。在外来因素方面，长期以来怀疑感染是主要的因素，但未能被证实发病率：白种人的发病率为005，多见于男性，男女的比例大致为101，女性病例往往为轻型或亚型，由于症状不够严重，诊断往往迟延，造成女性病例稀少的现象估计男女之间的比例约为7：3全身症状全身症状 绝大多数的强直性脊柱炎发病于青年期，起病往往隐匿；40岁以上发病者少见女性病变发展缓慢，往往诊断延迟强直性脊柱炎是一种全身性疾病，可有厌食、低热、乏力，体重下降和轻度贫血等全身性症状局部症状下腰痛和脊柱僵硬 最为常见
10、胸廓扩张度减弱 随着病变向胸段脊柱发展，肋脊关节受累，此时出现胸痛，并有放射性肋间神经痛周围大关节炎症35的强直性脊柱炎可有周围关节炎，以髋关节最为常见。 关节外骨骼压痛点 骨骼外病变 主要为眼部病变治疗无特效治疗方法，在急性期缓解疼痛与防止畸形保泰松与消炎痛类非激素抗炎药物（NSAIDS）在行走、坐位时都要保持良好的姿势，务必使脊柱保持平直，睡觉时改用硬板床与薄枕在体疗医师指导下进行锻炼，免除一切可能招致损伤或诱发畸形的体育运动后期的畸形已有骨性融合，非手术治疗难以奏效。对严重驼背畸形者可施行脊柱截骨术 预后说明强直性脊柱炎的病程变化很大，它具有自行缓解或加剧的特征，一般说来比较轻，并能自动
11、缓解在发病20年以后，还有6580的患者能胜任全日工作决定预后的因素是周围大关节炎症、颈椎强直与重度驼背畸形。这些情况一般发生在发病后的最初10年内轻型病例可以生活得像正常人一样的好类风湿关节炎 （Rheumatoid Arthritis，RA)RA是一个累及周围关节为主的系统性炎症性自身免疫病。主要表现为慢性、对称性、进行性多关节炎 关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终关节畸形和功能丧失RA多见于中年女性，患病率:我国0.32%0.36%，欧美为1% 60%70%的RA患者在活动期血清中出现类风湿因子（rheumatoid factor, RF）概
12、 述尚不完全清楚（一）感染因子：改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达活化B细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞 因子（二）遗传倾向 流行病学调查显示有一定的遗传倾向易感基因：HLA-DR、HLA-DQ以及HLA以外的某些基 因被证明与RA的发病、发展有关病 因机体免疫功能异常抗原（Ag）进入人体 Th细胞活化 分泌细胞因子等 B细胞活化 浆细胞 分泌RF和其他抗体，形成免疫复合物 关节炎等炎症病变抗原（Ag） 滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润 IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多 滑膜炎 滑膜细胞出现不正常凋亡过程发病机制RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）急性期滑膜
13、炎：渗出性和细胞浸润慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成 软骨和骨破坏关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis）病 理临床表现 80%患者3550岁发病，女:男=3:1起病缓慢、隐匿，少数急剧呈慢性病程、反复发作低热、乏力、全身不适、体重下降等主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎关节表现 晨僵(morning stiffness) 持续时间较长，见于95%以上的患者， 是病情活动指标之一 疼痛(pain)、压痛(tenderness) 对称性、持续性关节肿胀(swelling)因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起 关
14、节畸形(joint deformity) 晚期关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限特殊关节表现关节功能状态分级（美国风湿病学会）级：能照常进行日常生活和各项工作级：可进行一般的日常活动和某种职业工作， 但参与其他项目活动受限级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限 类风湿结节(rheumatoid nodules)多位于关节隆突及受压部位的皮下，提示RA病情活动 类风湿血管
15、炎 可出现在任何系统 肺损害肺间质病变肺结节样改变胸膜炎心脏损害 心包炎是最常见的心脏受累关节外表现类 风 湿 皮 下 结 节胃肠道表现 上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤肾损害 抗风湿药物可能引起肾损害；长期RA可并发淀粉样变性神经病变 脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少神经病变脊髓受压：由颈椎骨突关节的类风湿病变引起腕管综合征：正中神经在腕关节处受压引起多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少Fetly综合征（Fetly syndrome） RA伴有脾大、中性粒细胞减少等干燥综合征（Sjgrens syndrome, SS） 约30%40%RA患者有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征实
