黄疸的诊断和治疗方案李佳

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1、黄疸的诊断和治疗内 容1.1.黄疸的基本概念黄疸的基本概念3.黄疸的分类与发生机制2.胆红素在肝脏中的代谢4.黄疸的实验室检查5.黄疸诊断及鉴别诊断6.黄疸的治疗一、黄疸的基本概念一、黄疸的基本概念Definition for JaundiceDefinition for Jaundice定义：指由于胆红素代谢障碍,使血清中胆红素含量增 高,并伴有皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征黄 疸 Jaundice肤色肤色饮食、药物饮食、药物病程病程体征的影响因素血清中胆红素的浓度正常人： 34.2 mol/L二、胆红素的代谢 Metabolism for Metabolism for Bilirubin

2、Bilirubin1、胆红素的来源衰老红细胞网状内皮系统分解血红蛋白(血红素)胆绿素胆红素 bilirubin血红素 加氧酶胆绿素 还原酶2、胆红素在血液中的转运血浆胆红素白蛋白血管与血清中的白蛋白结合,形成胆红素-白蛋白复合物 Alb胆 红 素胆红素胆红素白蛋白胆红素-葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸+结合胆红素结合胆红素Conjugated Conjugated BilirubinBilirubin3、胆红素在肝内的代谢肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官结合胆红素结合胆红素胆素原胆素原粪胆原粪胆原尿胆原尿胆原胆红素-白蛋白 4、胆红素在肠管中的变化5、两种胆红素的比较非结合胆红素UCBUCBUnc

3、onjugatedUnconjugated BilirubinBilirubin结合胆红素CBCBConjugated Conjugated BilirubinBilirubin脂溶性，不溶于水，不能 从尿中排出血中与白蛋白结合而运输水溶性，可从尿中排出肝中与葡萄糖醛酸结合不易与重氮试剂反应 易与重氮试剂反应三、分类与发生机制 Classification and Pathogenesis1、黄疸的分类：依发生部位、性质部部 位位 机机 制制 原原 因因肝前性肝前性 胆红素生成过多胆红素生成过多 溶血性溶血性肝肝 性性 处理胆红素能力下降处理胆红素能力下降 肝细胞性肝细胞性肝后性肝后性 胆红素

4、排泄障碍胆红素排泄障碍 梗阻性梗阻性2、黄疸分类：依胆红素类型 （1）主要为非结合胆红素增高症生成过多- 溶血- 无效的红细胞生成的肝细胞的摄取功能受损- Gilbert综合征（I型）- 某些药物（如胆囊造影剂）胆红素结合功能受损 葡萄糖醛酸转移酶活性降低- Gilbert综合征（型）- Crigler-Najjar综合征 葡萄糖醛酸转移未成熟- 新生儿及早产儿的生理性黄疸 葡萄糖醛酸转移酶受抑制- 暂时性家族性新生儿高胆红素血症- 母乳性黄疸 （2）主要为结合胆红素增高症肝排泄功能受损（肝内缺陷）- 家族性或遗传性- 慢性特发性黄疸（Dubin、Rotor综合征）- 良性复发性肝内胆汁淤积症

5、- 妊娠期胆汁淤积性黄疸- 获得性异常- 病毒性肝内胆汁淤积症- 药物性肝内胆汁淤积症肝外胆道阻塞（结石、肿瘤、狭窄等）（3）非结合胆红素和结合胆红素双相增高病毒性肝炎3、黄疸的发生机制非结合胆红素结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原先天性溶先天性溶 血性贫血血性贫血获得性溶获得性溶 血性贫血血性贫血(1)溶血性黄疸的发病机制特 点血液总胆红素非结合胆红素尿液尿胆原粪便粪胆原非结合胆红素结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原炎症、肿炎症、肿 瘤、结石瘤、结石(2)阻塞性黄疸的发病机制(肝外)特 点血液总胆红素结合胆红素尿液尿胆红素粪便粪胆原尿胆红素衰老红细胞破坏 血红蛋白“旁路性”胆红素 非衰老红

6、细胞来源与血浆白 蛋白结合肝窦与白蛋白分离小胆管总胆管肠道原胆元 正常或减少体循环尿胆素 胆红素阳性大便色可变浅Z蛋白Y蛋白高尔基体微粒体内多种酶 UDGT毛细胆管酯化胆红素肾脏尿胆元 正常或减少 胆红素增加尿胆元光面内质网非酯型胆红素增加非酯型胆红素增加酯型胆红素酯型胆红素 排泌障碍排泌障碍胆汁淤积性黄疸(肝内 )逆流入血逆流入血黄疸黄疸肝细胞肝细胞破损尿胆原非结合胆红素结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原各种肝病各种肝病(3)肝细胞性黄疸的发病机制特 点尿液尿胆红素尿胆原粪便粪胆原 尿胆红素血液 总胆红素非结合胆红素结合胆红素四、实验室检查四、实验室检查Laboratory measur

7、ementLaboratory measurement1、黄疸实验室检查的方法血清胆红素的测定血清肝酶谱的检测血、尿常规的检查有无 黄疸确定 类型确定 类型（1）血清胆红素的测定结合胆红素非结合胆红素重氮试剂重氮试剂偶氮胆红素B加速剂偶氮胆红素A直接胆红素(CB)总胆红素 (STB)间接胆红素胆红素测定的意义u 实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸?类型类型TB(TB(mol/L)mol/L)CB/TBCB/TB溶溶 血血 性性 171 171 50 % 50 %（2）血清肝酶谱的检测反映肝细胞损害反映胆汁淤积肝细胞胆管上皮细胞碱性磷酸 酶(ALP)谷氨酰基转 移酶(GGT)丙氨酸氨基 转移酶(A

8、LT)门冬氨酸氨基 转移酶(AST)（3）血液常规检验（Routine Blood Test ）球型红细胞 镰刀型红细胞 疟原虫血细胞分析仪 血涂片镜检u血液常规检验 有助于溶血性黄疸的诊断尿液成份分析 （Urinalysis）尿胆红素 尿胆红素尿胆原 尿胆红素 u尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊 断(4)黄疸的实验室鉴别诊断项 目 正常 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性结合胆红素非结合胆红素丙氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶碱性磷酸酶谷氨酰基转移酶尿胆红素尿胆原血红蛋白2 2、影像与其他检查、影像与其他检查Imaging and Other DiagnosisImaging and Other Diagno

9、sis影像学检查（Imaging Test）B 超 检 查CT 扫 描磁共振成像胆管造影诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因 肝穿刺活检 （Liver Biopsy ）确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变 五、黄疸的诊断及鉴别诊断Diagnosis and differential Diagnosis and differential DiagnosiDiagnosis s1、黄疸病人的诊断途径（1）病 史 年龄 性别 饮食和营养 职业与环境 家庭史 用药史 输血及手术史 临床症状 发热与寒战 消化道症状 腹痛 皮肤瘙痒 （2）体格检查灰色或白色粪便 、尿液颜色黄疸：色调、持续时间、深度肝脾肿大

10、、胆囊肿大淋巴结肿大 腹水、腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育心动过缓（阻塞性黄疸）（3）实验室检查 血清胆红素、尿胆红素 血清酶、血清胆固醇 血清脂蛋白X（LPX） 凝血酶原时间 血清乙型肝炎病原等 免疫球蛋白和自身抗体、BSP试验 X线检查、影像检查、病理检查 肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查病史，体检， 实验室常规检查碱性磷酸酶或 转氨酶异常？胆道梗阻的 临床可能性超声（或CT 扫描）异常检查溶血，遗传 性高胆固醇血症特定肝病的 生化检查观察，考虑 肝活检MRCP、ERCP 或PTC治疗干预是小 胆管不扩张胆管扩张胆道梗阻无胆道梗阻无否2、鉴别诊断（1）肝细胞性黄疸主要特点病史： 肝炎接

11、触史、输血史、损肝药物史、酗酒 史乏力、消化道症状明显，黄疸轻重不一体检: 肝大压痛，质地变化 慢肝体征、腹水、可有脾大实验室检查- 血清胆红素升高（结合、非结合均高) - 尿胆红素阳性、尿胆原常增加 - 肝功损害（ALT、白蛋白异常） - 凝血酶原时间延长，不能因维生素K的应用而恢复正常 - 病毒标记物、AFP、自身免疫性抗体（+）B超等异常（2）溶血性黄疸主要特点（3）梗阻性黄疸的主要特点（肝外） （4）胆汁淤积性肝病的主要特点（肝内）病史 厌食、肌痛等病毒感染前驱症状，皮肤瘙痒 已知感染接触史 接受血制品，静脉吸毒，服用损肝药 家族性黄疸史、妊娠体检 腹水慢肝征象（腹壁静脉、男子乳腺增大

12、等） 扑翼样震颤、脑病实验室检查- 血清结合胆红素增高为主 - 尿胆红素阳性 - 其他肝功能正常 - 血液化验提示特定肝病（溴磺酞钠试验有潴留，Dubin-Johnson综合征肝细胞有褐色颗粒潴留和胆囊造影不显影）各种黄疸的常见临床特征溶血溶血面色苍白、身体乏力、头昏肝炎肝炎发烧、疲乏、食欲减退结石结石腹痛、皮肤痒、粪色浅尿色深六、治六、治 疗疗l 卧床休息，低脂、低糖、清淡易消化饮食，补充脂溶性维生素等l 瘙痒严重者可适当用药止痒消胆胺 2 5g，3次/d扑尔敏 4 8mg，3次/d1、一般对症治疗2、退黄药物 （1）中药 l 茵栀黄、岩黄连注射液等有一定退黄作用l 复方丹参注射液、川芎注射

13、液等通过改善肝脏微循环起辅助退黄作用l 茵陈赤芍大黄汤（重用赤芍）对于胆汁淤积性肝病有一定退黄作用l 片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈等三七、大黄、茵陈、赤芍、蒲公英保留灌肠 一次/天l 诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和Na-K-ATP酶的活性l 促进有机阴离子在肝细胞内的转运和胆红素的酯化l 常用量为3060mg，3次/d（2）改善酶活性药物苯巴比妥l 在胆红素的肠肝循环中取代天然生成的毒性内源性胆汁酸盐，使之经回肠吸收减少并与内源性胆汁酸盐竞争肝细胞膜上的胆酸受体使之对肝细胞的损害减少l 可稳定肝细胞膜，改善肝细胞的胆红素排泌功能，防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡治疗剂量一般为每日1315mg/k

14、g（3）保肝利胆药物：熊去氧胆酸(UDCA) l 一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起 重要作用。膜磷脂SAMe依赖性甲基化可恢复肝细胞膜结构的流动性和Na-K-ATP酶活性l 促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用l 肝病时内源性SAMe合成，导致谷胱甘肽减少或耗竭。故补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积有防治作用l 常用剂量：1 1.5g/d，静滴或分次肌注 （4）S-腺苷蛋氨酸(SAMe)与其它退黄药对药对 比TB(mol/L)的变变化组 别 例数 治疗前 治疗2周 治疗4周 (每日降幅) (每日降幅)瑞 甘 组 36 239.1118.4 166.9115.8 118.341.5(5.

15、28.1)# (4.35.1)# 思美泰组 36 243.2126.6 160.9112.6 123.546.9(5.98.8)# (4.35.6)# 门 冬 组 36 231.4131.5205.2161.5 172.0106.5(1.910.2) (2.18.3)#与门冬氨酸钾镁组 相比较，相差非常显著，P0.01。 l 去氢胆酸l 利胆醇(苯丙醇)l 利胆酚(柳胺酚)l 胆通(羟甲香豆素)l 胆维他（5）促进胆汁分泌药物l 具有抑制免疫、消炎、利胆作用l 常用剂量为强的松30mg/d,以后逐渐减量或地塞米松510mg，加入糖水中静点3-5天后递减（6）免疫抑制、消炎利胆药物：皮质激素激素的适应证 自身免疫性肝炎 急性酒精中毒 淤胆型肝炎 急性重型肝炎使用激素的缺点 促进病毒复制 诱发出血 诱发感染激素治疗无效的原因 激素促进非结合胆红素的摄入，而不能促进胆红素的 结合，大量的非结合胆红素进入肝细胞，则加重肝细 胞的变性水肿乃至坏死 激素可抑制微粒体呼吸链中的电子转移，使ATP合成 减少，导