《心肌梗死心电图诊ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心肌梗死心电图诊ppt课件（69页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心肌梗死心电图诊断中的几个问题1冠心病心肌梗死心电图产生的原理心肌梗死典型心电图改变心肌梗死不典型心电图改变需要与心肌梗死鉴别的心电现象2心电图产生的原理心电图产生的原理除极时，检测电极面对除极方向时产生向上的波除极时，检测电极面对除极方向时产生向上的波 形，背形，背离除极方向时产生向下的波形离除极方向时产生向下的波形复极时，检测电极面对除极方向时产生向下的波形，背复极时，检测电极面对除极方向时产生向下的波形，背离除极方向时产生向上的波形离除极方向时产生向上的波形正常人复极波的方向常与除极波主波方向一致，因为正正常人复极波的方向常与除极波主波方向一致，因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，复极
2、则从心外膜向心常人心室的除极从心内膜向心外膜，复极则从心外膜向心内膜方向推进，这可能是心外膜下的心肌的温度较心内膜内膜方向推进，这可能是心外膜下的心肌的温度较心内膜下心肌高，心室收缩时，心外膜承受的压力又比心内膜小，下心肌高，心室收缩时，心外膜承受的压力又比心内膜小，心外膜处心肌复极发生较早心外膜处心肌复极发生较早3心电图产生的原理心电图产生的原理心室除极首先自室间隔开始，从心内膜下心肌向心心室除极首先自室间隔开始，从心内膜下心肌向心外膜心肌推进外膜心肌推进起始起始0.01-0.02s QRS向量为室间隔及心内膜下心肌的向量为室间隔及心内膜下心肌的向量，向量，0.03-0.04s QRS向量代
3、表右室及大部分左室除向量代表右室及大部分左室除极产生的向量极产生的向量影响体表采集心脏电位强度的因素：心肌细胞数、影响体表采集心脏电位强度的因素：心肌细胞数、电极和心肌细胞间的距离、电极方向和心肌除极方向电极和心肌细胞间的距离、电极方向和心肌除极方向所构成的角度所构成的角度4心肌缺血时ST-T异常的机制缺血型心电图改变：正常情况下，心外膜处的动作电位时程较心内膜短，心外膜完成复极早于心内膜，因此，心室复极是从心外膜开始向心内膜方向推进。发生心肌缺血时，复极过程发生改变，心电图上出现T波变化5心肌缺血时ST-T异常的机制若心内膜下缺血，缺血心肌复极时间较正常时更加延迟，使原来存在的与心外膜复极向
4、量相抗衡的心内膜复极向量减少或消失，致使T波向量增加，出现高大的T波若心外膜下缺血（包括透壁性心肌缺血），心外膜动作电位时程比正常时延长，从而引起心肌复极顺序的逆转，即心内膜开始先复极，膜外电位为正，而缺血的心外膜心肌尚未复极，膜外电位仍呈相对的负性，于是出现与正常方向相反的T波向量。此时面向缺血区的导联记录出倒置的T波67心肌缺血时ST-T异常的机制心肌损伤时，ST段向量从正常心肌指向损伤心肌心内膜下心肌损伤时，ST向量背离心外膜面指向心内膜，使位于心外膜面的导联出现ST段压低心外膜下心肌损伤时（包括透壁性心肌缺血），ST向量指向心外膜面导联，引起ST段抬高。发生损伤ST改变时，对侧部位的导
5、联常可记录到相反的ST改变8910心肌缺血时ST-T异常的机制临床上发生透壁性心肌缺血时，心电图往往表现为心外膜下缺血（T波深倒置）或心外膜下损伤（ST段抬高）有学者把引起这种现象的原因归为：透壁性心肌缺血时，心外膜缺血范围常大于心内膜；由于检测电极靠近心外膜缺血区，因此透壁性心肌缺血在心电图上主要表现为心外膜缺血改变11 病理性病理性Q波及其形成机制波及其形成机制病理性病理性Q波：除波：除AVR导联外，如果导联外，如果Q波宽度波宽度 0.04s及及Q/R比比 1/4，则称为异常的，则称为异常的Q波波大多数心肌梗死发生在左室，梗死向量背离梗死区，在大多数心肌梗死发生在左室，梗死向量背离梗死区，
6、在梗死区的导联上出现坏死性梗死区的导联上出现坏死性Q波或波或QS波，对应的导联则出波，对应的导联则出现增高现增高R波波出现病理性出现病理性Q波并不一定都发生了心肌梗死。在心肌严波并不一定都发生了心肌梗死。在心肌严重缺血时由于心肌细胞的生物电活动能力的暂时丧失，也重缺血时由于心肌细胞的生物电活动能力的暂时丧失，也可出现一过性的病理性可出现一过性的病理性Q波，当心肌供血恢复正常，病理波，当心肌供血恢复正常，病理性性Q波消失波消失12病理性Q波的形成机制综合向量学说：坏死心肌丧失了生物电活动能力，使某一方向由心肌动作电位所产生的心电向量丧失，而对应健康心肌所产生的心电向量相对增大，位于心肌坏死部位的
7、电极在心室除极时记录到的初始向量指向坏死部位相反的方向，所以在常规心电图上表现为异常Q波，如此时总向量只是幅度减小，则在心电图上可不出现异常Q波，只表现为QRS综合波幅度减小窗口学说：梗死区域的心肌丧失了生物电活动能力，梗死的心肌如同打开了一个“窗口”，使面对坏死心肌电极所记录到的电活动是透过坏死心肌窗口的心腔内负电位，表现在心电图上即为异常Q波131415心肌梗死的心电图改变16心肌梗死的分类传统的分类方法：Q波型及非Q波型心梗:Q波型心梗指Q波宽度0.04s， 幅度 1/4R波非Q波型心肌梗死过去称为“非透壁性心梗”或“心内膜下心梗”。近年研究发现：非Q波型心梗既可是非透壁性，亦可是透壁性
8、近年的分类方法：ST段抬高和非ST段抬高心梗：ST段抬高心梗可以不出现Q波，而非ST段抬高性心梗有的可出现Q波ST段抬高心肌梗死：红色血栓（纤维蛋白） 非ST段抬高心肌梗死：白色血栓（血小板）在Q波出现之前及时进行干预（溶栓、抗栓、介入治疗等），可挽救频临坏死的心肌或减小梗死面积17急性心肌梗死心电图表现：缺血型T波：形态有三个特点升支与降支对称：急性心梗早期，缺血型T波高耸，双肢对称，波形变窄。在V1V6导联，高耸的T波可高于QRS波。超急性期呈高尖T波或原为倒置的T波突然变为直立(伪改善)顶端变为尖耸的箭头状T波由直立（与QRS波主峰同向）变为倒置（与QRS波主峰反向）18A：正常T波B、
9、C：心肌缺血 时的T波19急性心肌梗死心电图表现：损伤型损伤型ST段移位：段移位：ST段抬高与T波融合成单向曲线，有时亦表现为严重的ST段压低，见于心内膜下心肌梗塞。损伤型ST段移位是急性心肌梗塞最重要的心电图特征坏死型坏死型Q波：波：Q波深度大于同一导联R波的1/4，宽度0.04秒2021急性前侧壁心肌梗死：主要累及心尖部及高侧壁，急性前侧壁心肌梗死：主要累及心尖部及高侧壁， ECG上上V4-V6、I、aVL导联发生相应改变导联发生相应改变22v 产生异常产生异常Q波的常见原因波的常见原因Q波性心肌梗死：波性心肌梗死：ECG出现与冠状动脉支配区一致出现与冠状动脉支配区一致的异常的异常Q波伴有
10、冠状波伴有冠状T波，有确切的心肌梗死病史波，有确切的心肌梗死病史Q波的正常变异：波的正常变异：aVL导联的导联的Q波、波、V1和和V2导联导联QS波、波、III和和aVF导联的导联的Q波、正常变异性心前过渡波、正常变异性心前过渡区右移、位置性区右移、位置性Q波波出现异常出现异常Q波的其他疾病：波的其他疾病：心室肥厚、肺源性心脏心室肥厚、肺源性心脏病、心肌病、传导异常、严重心绞痛发作时出现一病、心肌病、传导异常、严重心绞痛发作时出现一过性过性Q波、急性心肌损伤波、急性心肌损伤23 病理性病理性Q波的形成条件波的形成条件梗死的直径一般大于梗死的直径一般大于20-25mm梗死的厚度大于梗死的厚度大于
11、5-7mm，累及左室壁厚度达，累及左室壁厚度达50%在心室除极的在心室除极的40ms前已经除极的区域发生梗死前已经除极的区域发生梗死24有些透壁性心肌梗死不形成病理性Q波的机制：梗死直径较小，25mm，只累及10%左右的左室，一般不出现病理性Q波,但可出现等位性Q波 梗死深度 Qv4，Qv4 Qv5，Qv5Qv6陈旧性下壁心肌梗死陈旧性下壁心肌梗死II、III、aVF导的导的Q波很难都达到病理性波很难都达到病理性Q波的诊断标准。波的诊断标准。一般一般III导的导的Q波达到病理性波达到病理性Q波的诊断标准，波的诊断标准，aVF的的Q波宽度波宽度 0.02s，II导能看到小导能看到小q波即可肯定下
12、壁心肌梗死波即可肯定下壁心肌梗死的诊断；的诊断；另外，若另外，若aVR导出现起始的导出现起始的r波对下壁心肌梗死也有诊波对下壁心肌梗死也有诊断价值断价值32不典型心梗心电图等位性Q波R R波振幅变化：见于心肌梗死面积过小或正后壁心肌梗死，波振幅变化：见于心肌梗死面积过小或正后壁心肌梗死，常见的情况有：常见的情况有： R波振幅进行性降低：如同时伴有ST-T变化，诊断价值更大胸前导R波逆向递增：如Rv1 Rv2、Rv3 Rv4或Rv4 Rv5，提示有心肌梗死的存在，如同时伴有ST-T变化，则可明确诊断V1、V2导R波振幅增大：正后壁心肌梗死时胸前导可出现心肌梗死的镜面像，由于后壁产生的向量消失，向
13、前的向量增大， V1或V2导R波振幅增大，同时伴有ST段压低和T波高耸胸前相邻两个导联R波振幅相差50%。如：RV3 1/2RV4 33不典型心梗心电图等位性Q波进展性进展性Q波：波：指观察过程中，Q波出现动态变化如Q波加深和加宽，原无Q波的导联出现小q波等。要诊断进展性Q波应排除间隙性束支传导阻滞和预激综合症QRS波起始部位出现顿挫和切迹：波起始部位出现顿挫和切迹：V4-V6导R波起始部位出现0.5mm的负向波，提示存在小面积心肌梗死34不典型心梗心电图等位性Q波病理性病理性Q波区：波区：如果某导联的Q波未达到病理性Q波诊断标准，可在该导联的上下左右（上一肋间、下一肋间、左右轻度移位）描记，
14、如均能描记出Q波，则反映存在病理性Q波区，为心肌梗死的有力佐证。左前分支、肺气肿等许多非梗死性Q波则不存在Q波区心电图一过性伪正常化：心电图一过性伪正常化：急性后侧壁心肌梗死发病12-24h可能出现 一过性伪正常化。若胸痛发作12-24h而心电图仍正常时，应想到可能是一过性伪正常化，继续观察，可出现有诊断意义的心电图变化35不典型心梗心电图线性线性r波波：指胸前导联指胸前导联r波振幅较小，一般波振幅较小，一般R)-150 180，该部分心电图特征为aVF、I、导联的QRS波主波向下，导联QRS波主波向上44应用I和aVF导联目测心电轴示意图45无人区无人区电轴电轴的的进进一步分区一步分区图图中
15、中显显示示I I、导联导联的的导联轴导联轴，与其分，与其分别别垂直的跨垂直的跨0 0点的各点的各导联导联的的0 0位位电轴线电轴线，并以一道、，并以一道、二道、三道的半弧二道、三道的半弧线线分分别显现别显现了了I I、导联导联主波向下的区域。主波向下的区域。-90-90-150-150度区域是三个度区域是三个导联导联的共同主波向下区。而的共同主波向下区。而-150-150度度 -180-180度区域度区域仅仅是是I I、导联导联的主波向下区。的主波向下区。 导联导联在在该该区域主波向区域主波向上上46无人区心电轴与心肌梗死无人区心电轴与心电图SISS综合征（3S综合症）：3S综合征:I、导联的
16、QRS波同时存在明显的S波(S0.3mV)称为3S综合征。 3S综合征患者中部分病人的心电轴位于无人区3S综合征的心电图特点：I、导联的QRS波中均有明显的S波S波振幅0.3mVSS目前认为心电图3S综合征中96有器质性心脏病上述心电图特征一旦出现，常持续存在47无人区心电轴与心肌梗死各部位的心肌梗死，包括单部位或多部位的心肌梗死，均可发生3S综合征尤其心尖部梗死更易出现典型的3S综合征心电图表现，并在相应导联同时出现病理性Q波，伴有ST段及T波的改变48广泛前壁心肌梗死伴3s综合征：患者男，44岁，急性广泛前壁心肌梗死5天时的心电图，除心肌梗死心电图表现外，有典型的3s综合征，其心电轴位于-
17、9O -150度的区域，因为I、及aVF导联的S波R波49Q波的正常变异：位置性Q波概念：由于心脏位置不同及发生变化，正常人在某些导联可出现超过正常标准的Q波，如aVL、aVF、V1、V2等导联出现QS型或QR型(Q波时限30ms，振幅l4R)，称为心脏位置性Q波。位置性Q波一般表现为三种形式：、aVF导联位置性Q波V1、V2导联位置性Q波 I、aVL、V5、V6导联 位置性Q波不属于病理性Q波，不是因心肌梗死或其它器质性疾病引起，无病理性临床意义 50Q波的正常变异：位置性Q波、aVF导联位置性Q波Q改变：导联与导联轴大致垂直，心脏位置稍有变化(如呼吸动作引起隔肌升降，平卧或直立对心脏位置的
18、影响等)，则可形成Q波，此时仅有导联出现Q波，因此导联的Q波大多数是正常的。应结合ST-T变化。此时做吸气试验，如在深吸气后导联的Q波消失或明显缩小，则是心脏转位所致、aVF导联的Q波需综合分析：如果仅有aVF导联出现Q波，同时电轴左偏（QRS波群的主波向下)也属正常当、aVF导联都存在Q波时，aVR导联的QRS波群的形态对鉴别诊断很有价值若aVR导联出现rS型，则多为病理性若aVR导联出现QR型，则提示其为位置性Q波若aVR导联出现QS型，则无鉴别诊断的价值当、aVF导联同时出现Q波，应作吸气试验。如在深吸气后、aVF导联的Q波消失或明显缩小，可能是心脏转位所致51Q波的正常变异：位置性Q波
19、V1、V2导联位置性Q波在右胸前大部分位置能记录到Q波，其边缘接近于V1导联的部位，因此该电极位置稍有变动，即可在V1导联记录到Q波或QS波心脏横位或后壁心包积液时，V1、V2导联可录到QS波。在深吸气末，可描记出正常的rs波高度肺气肿时由于膈肌下降，V1、V2甚至V3导联都可记录到QS波，此时将各胸导联向下移动一个肋间，可描记出正常的rs波右侧气胸或胸腔积液时，由于心脏向左移位，V1、V2甚至V3导联都可记录到QS波 52Q波的正常变异：位置性Q波I、aVL、V5、V6导联位置性Q波当QRS波群初始向量与额面电轴接近+90时，QRS波群的初始向量与aVL导联轴几乎垂直，投影在aVL的负侧，呈
20、QS型，偶呈Qr型，属于一种正常变异，此种情况总伴有P波和T波的倒置，而此时I导联和V5、V6导联无Q波，不伴有ST段的改变 心脏垂位时，avL呈QS型，可能属正常变异若I、aVL、V5同时出现Q波，不论如何微小，均提示合并心梗53 非非Q波性心肌梗死的波性心肌梗死的ECG改变：改变： ECG上无病理性上无病理性Q波，但可有以下变化波，但可有以下变化除除aVR导外，任何一个或几个导联上导外，任何一个或几个导联上J点后点后0.08s的的ST段压低段压低 0.1mV，伴或不伴，伴或不伴T波倒置，在对应导联上无波倒置，在对应导联上无ST段抬高段抬高对称性对称性T波倒置，深度至少达波倒置，深度至少达0
21、.1mV，伴或不伴有，伴或不伴有ST段轻度抬高，至少持续段轻度抬高，至少持续72h在两个以上的前胸或下壁导联上，或在两个以上的前胸或下壁导联上，或I、aVL导导J点后点后0.02s的的ST段抬高至少段抬高至少0.1mV，伴有对应导联的，伴有对应导联的ST段压段压低，未形成病理性低，未形成病理性Q波波54非ST段抬高非Q波型心梗图形演变过程5556急性心肌梗死后病理性急性心肌梗死后病理性Q波消失的机制：波消失的机制：Q波出现时，心肌并没有坏死，只是处于冬眠状态，呈一过波出现时，心肌并没有坏死，只是处于冬眠状态，呈一过性电静止，当血流恢复后，电功能恢复性电静止，当血流恢复后，电功能恢复在梗死灶内有
22、较多的存活心肌，当血流恢复后，恢复电功能，在梗死灶内有较多的存活心肌，当血流恢复后，恢复电功能，使病理性使病理性Q波消失波消失坏死的心肌疤痕化，疤痕缩小使坏死的心肌疤痕化，疤痕缩小使Q波消失波消失新发生的传导阻滞，掩盖了病理性新发生的传导阻滞，掩盖了病理性Q波波由于对侧部位发生再梗死，使由于对侧部位发生再梗死，使Q波消失波消失梗死区内或周围心肌细胞肥大而使梗死区内或周围心肌细胞肥大而使Q波消失波消失57鉴别：ST改变与早期复极综合征早期复极综合征发生机理：由于 心室某一部位在整个心室除极尚未结束之前提早发生复极所致。J波反映心室复极开始，若心室某部提早复极，J波可出现 于 QRS终末部分结束之
23、前运动，注射阿托品等使心率增快，心室各部位复极趋于一致，可消除早期复极的图形多数情况下早期复极综合征为良性临床过程，但由于其心电图改变的机制与病理性Brugadar综合征、特发性心室颤动及急性心肌缺血相似，故对其良性的一面有新的认识5859ST段抬高在段抬高在V3-V4导联最明显，可达导联最明显，可达3-4mm，在，在V6导联，导联，肢体导联很少超过肢体导联很少超过2mm，无对应的，无对应的ST段压低段压低ST段抬高时凹面向上段抬高时凹面向上ST段起始部位常可见到段起始部位常可见到J波波ST段抬高相对稳定，可持续数日、数月、甚至数年不变段抬高相对稳定，可持续数日、数月、甚至数年不变胸导联胸导联
24、T波多高大、对称，偶可出现波多高大、对称，偶可出现T波深倒波深倒(过度通气后过度通气后)运动、注射异丙肾上腺素，阿托品后，抬高的运动、注射异丙肾上腺素，阿托品后，抬高的ST可降至基线。可降至基线。v早期复极综合征与急性心肌梗死的鉴别早期复极综合征与急性心肌梗死的鉴别60鉴别：ST抬高与室壁瘤等持续ST段抬高提示室壁瘤也可以是变异性心绞痛运动试验时ST段抬高强烈提示冠脉极度狭窄或痉挛61鉴别：急性心包炎大多数导联（avR除外）ST段弓背向下抬高没有对应导联ST段压低（avR除外） 不像早期复极综合征，通常T波振幅较低，心率增快偶见PR段压低，为心房受损的表现62鉴别：急性心包炎鉴别：急性心包炎6
25、3v急性后壁心肌梗死的心电图改变急性后壁心肌梗死的心电图改变左室后壁主要指左室后基部或背部，多与下壁、侧壁或左室后壁主要指左室后基部或背部，多与下壁、侧壁或右室梗死并存右室梗死并存急性正后壁心肌梗死的诊断标准为：急性正后壁心肌梗死的诊断标准为： V7-V9导联导联ST段抬高段抬高0.1mV V9导联的导联的Q波波 0.04s V1导联的导联的R波宽度波宽度 0.04s，且且R波振幅波振幅 S波波 V2导联的导联的R波振幅波振幅 S波波 Tv2至至Tv6 0.38mV6465 急性右室心肌梗死的基本心电图改变急性右室心肌梗死的基本心电图改变v右胸导联右胸导联ST段抬高：段抬高：V3R-V6R导联
26、导联ST段抬高段抬高0.1mV或更多，其中或更多，其中V4R的敏感性和的敏感性和特异性最高特异性最高在在V3R-V6R导联中，导联中，ST段抬高的导联越段抬高的导联越 多，诊断右室心肌梗多，诊断右室心肌梗死的敏感性和特异性越高死的敏感性和特异性越高右室心肌梗死引起的右室心肌梗死引起的ST段抬高一般持续时间短，仅在几小时段抬高一般持续时间短，仅在几小时至至3天内消失天内消失其他疾病（如肺动脉狭窄、左室肥厚、心包炎、左束支传导阻其他疾病（如肺动脉狭窄、左室肥厚、心包炎、左束支传导阻滞、陈旧性前壁心肌梗死合并室壁瘤）也可引起右胸导联滞、陈旧性前壁心肌梗死合并室壁瘤）也可引起右胸导联ST段段抬高，要注
27、意鉴别抬高，要注意鉴别v右胸导联右胸导联QRS波形改变：波形改变：仅根据仅根据V3R-V6R导联出现导联出现Q波很难作出波很难作出右室心梗的诊断，但右胸导联出现病理性右室心梗的诊断，但右胸导联出现病理性Q波，尤其是新出现的波，尤其是新出现的Q波，应高度怀疑。左束支传导阻滞、肺气肿等也可在右前胸导联出波，应高度怀疑。左束支传导阻滞、肺气肿等也可在右前胸导联出现现QS波，应注意鉴别波，应注意鉴别66right ventricular MI 67 急性右室心肌梗死的伴随心电图改变急性右室心肌梗死的伴随心电图改变V1-V5导联导联ST段递减性抬高段递减性抬高III导导ST段抬高段抬高II导导ST段抬高段抬高V2导导ST段下移段下移/aVF导导ST段抬高段抬高 50%I、Avl、V5和和V6导联间隔导联间隔q波消失波消失单纯的右室梗死较少见，临床上往往根据急性下壁或下后壁心梗时单纯的右室梗死较少见，临床上往往根据急性下壁或下后壁心梗时出现急性右心衰竭（低血压、高中心静脉压、两肺野清晰等）而做出现急性右心衰竭（低血压、高中心静脉压、两肺野清晰等）而做出急性右室梗死的诊断出急性右室梗死的诊断68 谢 谢！69
