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1、施工 附表一 穗铁验 监理11）单位（子单位）工程质量控制资料核查记录单位（子单位）工程质量控制资料核查记录（地下轨道交通建筑安装工程）土建施工单位 工程名称建筑设备施工 单位项目序号资料名称份数核查意见核查人1图纸会审、设计变更、洽商记录2工程定位测量、放线记录3原材料出厂合格证及进场检（试）验报告4施工试验报告及见证检测报告5隐蔽工程验收检查证6预制构件合格证、预拌混凝土合格证明 文件7地基、基础、主体结构检验及抽样检测 资料8分部工程质量验收证明书9工程质量事故及事故调查处理资料10新材料、新工艺施工记录建筑与结构111图纸会审、设计变更、洽商记录2材料、配件出厂合格证书及进场检（试）
2、验报告3管道、设备的强度试验、严密性试验记录4隐蔽工程验收表5系统清洗、灌水、通水、通球试验记录6施工记录7分部工程质量验收证明书8给 排 水 与 采 暖9续附表一项目序号资料名称份数核查意见核查人1图纸会审、设计变更、洽商记录2材料、配件出厂合格证书及进场检（试） 验报告3设备安装记录4接地、绝缘电阻测试记录5隐蔽工程验收表6设备调试、检测记录7分部工程质量验收证明书建筑电气1图纸会审、设计变更、洽商记录2材料、配件出厂合格证书及进场检（试） 验报告3制冷、空调、水管道强度试验、严密性 试验记录4隐蔽工程验收记表5设备安装记录6设备调试、检测记录7分部工程质量验收证明书8通风与空调（含集中供
3、冷系统）91土建布置图纸会审、设计变更、洽商记录2设备出厂合格证及开箱检验记录3隐蔽工程验收表4施工记录5接地、绝缘电阻测试记录6负荷试验、安全装置检查记录电梯（扶梯）7电梯检验报告及准用证续附表一项目序号资料名称份数核查意见核查人防淹门屏蔽门结论：施工单位项目经理： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日附表一一 穗铁验施工 监理11）单位（子单位）工程质量控制资料核查记录单位（子单位）工程质量控制资料核查记录（地下轨道交通轨道及系统工程）土建施工单位 工程名称建筑设备 施工单位项目序号资料名称份数核查意见核查人1图纸会审、设计变更、洽商记录2工程定位测量、放线记录3原材料出厂合格证及进场检（
4、试）验报告4施工试验报告及见证检测报告5隐蔽工程验收表6分部工程质量验收记录7工程质量事故及事故调查处理资料轨道8新材料、新工艺施工记录1图纸会审、设计变更、洽商记录2材料、配件出厂合格证书及进场检（试） 验报告3设备安装记录4设备器材测试、调试记录5分部工程质量验收证明书系 统 设 备 安 装6结论：施工单位项目经理： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日附表二 穗铁验施工12）单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查 及主要功能抽查记录及主要功能抽查记录（地下轨道交通建筑安装工程）土建施工单位工程名称建筑设备施工单位项目序号安全和功能检查项目份数核查
5、意见抽查结果核查人 （抽查人）1结构混凝土抗渗等级检验报告2结构混凝土试块强度统计、评定记 录 3建筑物中轴线、净空测量检查表4建筑物沉降观测记录表5主体结构渗漏及修补情况统计表6隧道结构厚度检查记录7接地网检查证8建筑与结构91给水管道通水试验记录2暖气管道、散热器压力试验记录3卫生器具满水试验记录4消防管道、燃气管道压力试验记录给 排 水 与 采 暖5排水干管通球试验记录1照明全负荷试验记录2大型灯具牢固性试验记录3避雷接地电阻测试记录建 筑 电 气4制冷机组试运行调试记录1通风、空调系统试运行记录2风量、温度测试记录3洁净室洁净测试记录通 风 与 空 调4制冷机组试运行调试记录1电梯运行
6、记录电 梯2电梯安全装置检测报告 结论：施工单位项目经理： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日续附表二 单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查 及主要功能抽查记录及主要功能抽查记录（地下轨道交通轨道和系统工程）土建施工单位工程名称建筑设备施工单位项目序号安全和功能检查项目份数核查意见抽查结果核查人 （抽查人）1图纸会审、设计变更、洽商记录2工程定位测量、放线记录3原材料出厂合格证及进场检（试） 验报告 4施工试验报告及见证检测报告5隐蔽工程验收表6分部工程质量验收记录7工程质量事故及事故调查处理资料8新材料、新工艺施工记录9轨 道101图纸会审、设
7、计变更、洽商记录2材料、配件出厂合格证书及进场检 （试）验报告 3设备出厂检验及测试报告4设备安装记录5设备器材测试、调试记录6分部工程质量验收证明书78系 统 安 装 工 程9结论：施工单位项目经理： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日施工 附表三 穗铁验 监理13单位（子单位）工程观感质量检查记录单位（子单位）工程观感质量检查记录（地下轨道交通工程）工程名称合同 号建设单位地铁里程施工单位工程部位监理单位验收阶段抽查质量情况质量评价序号工程 类别项 目 名 称好一般差1混凝土无侵限、无裂缝、无蜂麻2穿心螺栓封堵良好，无渗漏3变形缝贯通、顺直，无渗漏4预埋件正确5坡度正确，洞底无垃圾、杂
8、物区间隧道1混凝土无侵限、无裂缝、无蜂麻2穿心螺栓封堵良好，无渗漏3预留孔洞、预埋件正确4坡度正确，洞底无垃圾、杂物地铁车站结构1站内顶棚2站内墙面、柱面3地面与楼面4楼梯、踏步5厕、浴6细木、护拦7门安装8窗安装9玻璃10地铁车站建筑装修油漆、涂料观感质量综合评价检查结论：监理工程师： 年 月 日 总监理工程师： 年 月 日附表四 穗铁验施工14工工程程质质量量验验收收申申请请表表（ 地 下 轨 道 交 通 工 程 ）（建设单位）：工程名称工程地址结构类型层 数建筑面积合同工期开工日期完工日期招标文件姓名项目经理施工许可证姓名施工许 可证号项目内容施 工 单 位 自 检 情 况土建工程完成工
9、程设计和合 同约定的情况建筑设备安装 工程资 料监督站竣工前检查 及整改情况实 物施工安全评价书工程款支付情况工程质量保修书工 程 验 收 条 件 具 备 情 况 监督站责令整改问 题的执行情况已完成设计和合同约定的各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制 性标准的有关规定，特申请办理工程验收手续。项目经理：企业技术负责人： 企业法定代表人： （施工单位公章）年 月 日监理单位意见：总监理工程师： （单位公章）年 月 日附表五 穗铁验监理15 编号：200 年第 号地下轨道交通工程地下轨道交通工程质质 量量 评评 估估 报报 告告工 程 名 称： 监理单位（公章）： 发 出 日 期：
10、 填填 写写 说说 明明1 质量评估报告由监理单位负责打印填写，提交给建设单位。2 填写要求内容真实，语言简练，字迹清楚。3 凡需签名处，需先打印姓名后再亲笔签名。4 质量评估报告一式四份，监理单位、建设单位、监督站、备案机关各持一份。5 “进场日期”填写监理单位进驻施工现场的时间。6 “工程规模”是指房屋建筑的建筑面积、层数或市政基础设施的道路桥梁的长度、宽度、跨度、管道直径、结构形式、工程造价、工程用途等情况。7 “工程监理范围”是指工程监理合同内的监理范围与实际监理范围的对比说明。8 “施工阶段原材料、构配件及设备质量控制情况”主要内容包括：以下几个方面监理控制情况和结论性意见：工程所用
11、材料、构配件、设备的进场监控情况和质量证明文件是否齐全。工程所用材料、构配件、设备是否按规定进行见证取样和送检的控制情况。 所采用新材料、新工艺、新技术、新设备的情况。9 “分部分项工程质量控制情况”主要内容包括：分部、分项工程和隐蔽验收情况。桩基础工程质量（包括桩基检测、道路桥梁的静动载试验情况等） 。主体结构工程质量。消除质量通病工作的开展情况。对重点部位、关键工序的施工工艺和确保工程质量措施的审查。对承包单位的施工组织设计（方案）落实情况的检查。对承包单位按设计图纸、国家标准、合同施工的检查。10 “工程技术资料情况”是核查工程技术资料是否齐全。11 “工程质量验收综合意见”是指工程是否
12、完成工程设计及施工合同约定内容，达到使用功能和执行国家强制性标准等情况，工程是否可以进行完工质量验收及工程质量等级。12 “未达使用功能的部位”是指工程未达使用功能情况如室内装修、设备安装等工程中仍然存在的问题。一、工程概况一、工程概况工程名称进场日期年 月 日资质等级监理单位全称资质证号工程规模姓 名专 业职 务职 称执业资格证号项目监理机构组成工 程 监 理 范 围二、工程质量情况二、工程质量情况质量控制情况：原 材 料 、 构 配 件 及 设 备存在问题：审查情况：工 程 技 术 资 料存在问题：质量控制情况：分 部 分 项 工 程 和 实 物存在问题：三、工程质量验收意见三、工程质量验收意见验收意见：存在主要问题：工程 质量 验收 综合 意见 及工 程质 量等 级工程质量等级：未达 使用 功能 的部 位附表：一、单位（子单位）工程质量控制资料核查记录二、单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录三、单位（子单位）工程观感质量检查记录四、有关补充说明及资料四、有关补充说明及资料编制人姓名（打印）： ，签名： 项目总监理工程师（盖注册章） ，签名： 单位法定代表人（打印）： ，签名： 签发日期： 二 年 月 日附表六 穗铁验勘察16 编号：
