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1、先天性心脏病的治疗及新进展History1895 Pericardial Excision 1896 Cardiac Injury 1948(1954) Closed MitralCommissurotomy 1953(1957) Hypothermic Open Heart SurgeryHistory1953(1958) Open Heart Surgery on CPB 1960(1965) Valve Replacement 1967(1974) Coronary Artery Bypass Grafting 1967(1978) Heart Transplantation我国心血管外
2、科的发展史 19401953 心外手术 19541956 心内闭式手术 19571962 心内直视手术 19601974 冠状动脉手术 19651980 瓣膜替换和心脏移植手术 先天性心脏病、心脏瓣膜病、冠心病、胸 主动脉瘤、心脏粘液瘤、缩窄性心包炎低 温 在全麻的基础上，利用物理降温的方法， 使病人的体温降低到预定范围，即全身低 温，简称低温，也习称为低温麻醉。 低温的目的是降低组织代谢，减少氧耗。 提高器官对缺氧的耐受性。因而耐受循环 暂停的时间能有显著的延长。降温方法有 体表降温、体腔降温与血液降温 浅低温2832 中低温2027 深低温 1520 HypothermiaBody Oxy
3、gen Temperature Consumption - v 1 5-6% v 28 50% v 20 80% Safety Operation Time (Without CPB) vRegular Body Temperature (37)1 minute vHypothermia (25-30)8-10 minutes vProfound Hypothermia (20) 30-45 minutes体外循环 体外循环是指经静脉插管及连接管道将静 脉血引流到氧合器内，血液氧合并排出二 氧化碳，再经过滤后经人工泵自动脉插管 输回到体内动脉。 其特殊装置包括人工心，人工肺，附加装 置有变温器
4、，超滤器等 人工心：转压式泵、离心泵 人工肺：鼓泡型氧合器、膜式氧合器体外循环的准备和实施 预冲：晶体液、胶体液、渗透性利尿剂、 肝素（2mg/dl）,中度血液稀释（HCT20- 25%，HGB70-80g/L) 肝素2-3mg/kg抗凝，延长活化凝血时间（ ACT）至480600s（正常80120s），45 分钟追加肝素1/3量 灌注流量：50-120ml/kgmin 心肺转流结束，鱼精蛋白中和。体外循环后的生理变化 代谢改变：代谢性酸中毒（组织灌注不良 ） 电解质失衡：低血钾 血液改变：红细胞、血小板、纤维蛋白原 肾、肺等器官的功能减退心肌保护 减少心内直视手术心肌缺血缺氧造成损害 的措施
5、与方法 缺血再灌注损伤：缺血后恢复氧合血灌注 时，心肌损害会较缺血时更为明显和严重 ，主要表现为氧利用障碍、高能磷酸盐缺 乏、心肌水肿和顺应性降低。（能量耗竭 、Ca+超负荷、氧自由基损伤） 顺行灌注、逆行灌注、顺行-逆行联合灌注 、持续灌注心肌保护 心脏停搏液：高钾：促使心脏停搏、减 少能量需要和消耗20-40mmol/L低温：0- 4冷晶体液、心脏表面置冰屑（低温降低 能量消耗），氧合温血停搏液（维持有氧 代谢提供能量），全氟化合物缓冲酸中 毒、稳定细胞膜、减轻心肌水肿： pH7.4 、5%碳酸氢钠、激素、普鲁卡因等 可阻断心脏血流长达120分钟先天性心脏病 非紫绀型心脏病（左向右分流）：
6、室间隔 缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭 紫绀型心脏病（右向左分流）：法乐氏四 联症、肺动脉闭锁、 三尖瓣闭锁 艾森曼格综合症动脉导管未闭 动脉导管是胎儿期连接降主动脉峡部与左 肺动脉根部之间的正常结构，经此通道胎 儿血液由肺动脉流入主动脉。 85%的婴儿出生后2个月内闭合，成为动脉 韧带，有些患儿出生一年后还可以自行闭 合。（肺动脉阻力下降、前列腺素E1及E2 显著减少、血液氧分压增高） 管型、漏斗型、窗型、动脉瘤型 病理生理 主动脉收缩压与舒张压均比肺动脉的收缩压与舒 张压要高，故发生连续的血液左向右的分流。 肺循环要同时接受右心室排出的血液和从动脉导 管分流来的主动脉血液，因此血流量加大。
7、肺静 脉回流左心室的血液也增加，左心室负荷增加。 肺循环压力重，肺动脉高压，左右心室肥厚。 当肺动脉压力超过主动脉的压力时又可发生血液 右向左的分流，临床上即出现紫绀，形成艾森曼 格综合征。临床表现 导管小，分流量小也可以无症状。心悸、 气短、乏力、发育迟缓，患者易患上呼吸 道感染，严重者可有紫绀（下半身发绀- 差异性发绀）。 体征：胸骨左旁第二肋间可扪及震颤，听 到响亮的粗糙的连续性的机器样杂音。肺 动脉瓣区第二音亢进。脉压宽增大，可有 水冲脉、股动脉枪击音、毛细血管搏动征 。 辅助检查 心电图可以正常或左右心室高压造成双室肥大。 胸部后前位X平片表现左心室肥大，主动脉段增 大，肺动脉段突出
8、。 超声心动图检查：可探测到未闭合动脉导管的回 声；彩色多普勒可显示出分流到肺动脉的血流信 号，是诊断本病最灵敏的无创伤手段。 凡是杂音不典型，合并肺动脉高压，疑有合并畸 形者应作心导管检查或逆行主动脉造影。 治 疗 手术适应症：早产儿、婴幼儿反复发生 肺炎、呼吸窘迫、心力衰竭或喂养困难者 应及时手术无明显症状者，学龄前择期 手术，发绀型心脏病合并动脉导管未闭 不能单独结扎动脉导管，需同期进行畸形 矫治。 艾森曼格综合征是手术禁忌证。 并发症：出血、喉返神经损伤、动脉导管 再通治 疗 结扎或钳闭术：后外侧切口或胸腔镜控制性降压 导管型 切断缝合术 内口缝合法 导管封堵术：6岁，1cm）， 避免
9、损失主动脉瓣和传导束 导管伞封堵法。肺动脉口狭窄 类型：右心室漏斗部狭窄、肺动脉瓣狭窄 、肺动脉主干及其分支狭窄。 发病率约占先天性心脏病的10左右，肺 动脉口狭窄以肺动脉瓣狭窄最为常见，约 占90，其次为漏斗部狭窄，脉动脉干及 其分支狭窄则很少见 右心室、右心房压力增高。临床表现 轻、中度狭窄多无症状。 重者于劳累后心悸、气促、胸闷、胸痛 或晕厥。 严重时可有颈静脉怒张、肝肿大等右心衰竭征象 瓣膜部狭窄者，胸骨左缘第2肋问可触及收缩期震 颤，肺动脉瓣区纵粗糙喷射性收缩期杂音 ，向颈左侧传导，第二心音减弱或消失。 漏斗部狭窄者，收缩期杂音3、4、5肋间，肺动 脉瓣第二音正常。辅助检查 心电图：
10、正常、电轴右偏，不完全性右束支传导 阻滞，右心室肥 大，波倒置，P波高尖等 X线胸片：右心室扩大，心尖圆钝，肺野清亮等 。 超声心动图：有心室增大，二维可见增厚的瓣膜 钩状开放等特征表现。 右心导管：右心室与肺动脉收缩期压力阶差超过1 3kPa即可确诊。 轻度：40mmHg以下；中度： 40-100mmHg；重度：100mmHg以上治疗 无症状轻度狭窄患者，一般不需手术 治疗。心电图显示右心室肥大，或右 心室与肺动肺收缩期压力阶差在8 0kPa以上者均需手术治疗。 肺动脉瓣狭窄施行直视瓣膜交界切开术， 漏斗部肥厚肌肉切除术流出道扩大补片 球囊导管在肺动脉口加压扩张法 主动脉缩窄 是指降主动脉起
11、始段的先天性主动脉缩窄 按主动脉缩窄段与动脉韧带或动脉导管的 解剖学关系，可分为导管前型、近导管型 和导管后型。 缩窄段以下的肋间动脉与锁骨下动脉分支 建立了粗大的侧支循环，第37肋间动脉最 为显著。病理生理 缩窄近段血压增高左心室负荷加重左 心室肥大 缩窄远段血压降低，血流量减少肾缺血 、下半身供血不足低氧、尿少、酸中毒 导管前型出现下半身紫绀临床表现 缩窄较轻，无明显症状，上肢高血压 缩窄较重，头痛、头晕、耳鸣、面部潮红 等高血压症状 充血性心力衰竭、喂养困难、发育迟缓 上肢血压高、下肢血压低，胸骨左缘第23 肋间和左背部肩胛骨旁可闻及喷射性收缩 期杂音辅助检查 心电图：电轴左偏，左心室肥
12、大 X线检查：主动脉峡部凹陷、其上下方左侧 纵隔增宽，呈3字形影像征 超声心动图：显示主动脉缩窄部位 主动脉造影：可明确缩窄段的部位、长度 ，主动脉腔狭窄程度，升主动脉及主动脉 弓分支的分布情况和是否受累，侧支循环 血管情况，有时尚可显示未闭的动脉导管 。 治疗 手术适应症：上下肢动脉收缩压差50mmHg，主 动脉缩窄处管径50%内径 手术年龄48岁（不易出现生长发育后吻合口再 狭窄。 主动脉缩窄段切除及近远段主动脉吻合术 锁骨下动脉瓣作主动脉成形术 人造血管旁路移植术 锁骨下动脉降主动脉吻合术 经皮气囊导管主动脉扩张成形术 法洛氏四联症 在紫绀型先心病中最常见（占7075），为复 合性先天性
13、畸形，包括肺动脉口狭窄，室间隔缺 损，主动脉骑跨，右心室肥厚四种畸形。 基本病理改变室间隔缺损和肺动脉口狭窄，右心 室肥厚和主动脉骑跨为前两种畸形的后果。 肺动脉口狭窄以漏斗部狭窄多见 ，可在肺动脉瓣 膜、肺动脉环、肺动脉干 膜部缺损对位异常的室间隔缺损病理生理 肺动脉口狭窄右心排血阻碍右心室压 力超过左心室右向左分流发绀 肺动脉口狭窄肺循环血流量减少 两心室收缩压相等是四联症血流动力学的 主要特征 四联症经室间隔缺损的分流方向，取决于 体循环血管阻力和右心室射血阻力的比值临床表现 症状：发绀气促、呼吸困难、活动耐 力差缺氧性昏厥（体循环血管阻力下降 或右心室流出道收缩导致阻塞加重肺部 血流突
14、然减少）蹲踞（体循环血管阻力 增加和静脉回流增加肺循环血量增加） 体征：发育不良 口唇、结膜、指甲发 绀，杵状指 胸骨左缘第2、3、4肋间听 到收缩期杂音，肺动脉瓣区第二音减弱或 消失辅助检查 血常规检查：红细胞计数，血红蛋白浓度和红细 胞比积均显著提高。HGB 150200g/L以上 X线：心影正常或稍大，心尖园钝上翘，肺野清 晰，肺血管影稀少，肺动脉干凹陷，可呈“木靴形 ” 心电图：右心室肥厚与劳损，部分人也有右心房 肥大。电轴右偏。 超声心动图：主动脉前壁与室间隔连续中断，室 间隔位于主动脉前后壁间，主动脉增宽，右心室 增大，右心室前壁增厚，流出道狭窄。多普勒显 示右向左分流辅助检查 五、心导管检查：可有以下特征：导管可自右 心室经室间隔缺损进入主动脉。右心室与肺动 脉间有收缩期压力阶差，分析连续压力曲线，可 判断狭窄的部位，类型和程度。右心室血氧含 量高于右心房，说明心室水平有左至右分流。 动脉血氧量减低，说明有右至左的分流。若主 动脉、左心室和右心室收缩压相近，说明室间隔 缺损大且主动脉右跨明显。 六、心血管造影：右室造影可见主动脉与左、右 心室同时显影，主动脉增宽，对判断肺动脉口狭 窄，程度和类型，肺动脉分支情况，室间隔缺损 的部位及大小，和升主动脉骑跨程度有很大价值 。治疗 手术适应症：缺氧严重、反复发生肺炎 、昏厥、心力衰竭或喂养困难者应及时手 术临床症状较轻者
