脑卒中心肺康复

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1、脑卒中的心肺功能康复江苏省人民医院 南京医科大学第一附属医院主要内容 概述 心肺功能评定 有氧训练 呼吸训练 辅助治疗手段2016/5/7概 述 心肺疾病是脑卒中患者常见并发症 卒中后心血管并发症主要有未控制的高血 压、冠心病、心绞痛、心肌梗死、严重的房 性或室性心率失常、充血性心力衰竭 卒中后肺部并发症主要有肺炎、肺不张及慢 性阻塞性肺疾病2016/5/7心肺康复的定义 综合采用主动积极的身体、心理、行为和社 会活动的训练与再训练 帮助患者缓解症状，改善心肺功能，在生 理、心理、社会、职业和娱乐等方面达到理 想状态，提高生活质量 积极干预危险因素，阻止或延缓疾病的发展 过程，减轻残疾和减少再

2、次发作的危险2016/5/7心血管功能 每天心脏搏出量5600升 动脉壁富有肌层，将血液输送至身体远端 静脉肌层发育不全，作为容量血管 毛细血管血液循环末端，占全血容量5%。毛 细血管只有一层内皮细胞，其管腔仅容许单 个红细胞通过，有利于血液与组织之间充分 进行物质交换。2016/5/7呼吸功能 通气功能通过呼吸使空气进入肺泡，然后再 排出体外 换气功能通过肺泡壁的毛细血管二氧化碳弥 散进入肺泡，然后随呼气排出，同时将氧气吸 收进入血管，与血红蛋白结合，运输到组织进 行代谢 完整的呼吸包括以下三个环节外呼吸、气 体运输、内呼吸2016/5/7心输出量气体交换O2运输氧的利用动静氧差2016/5

3、/7心肺功能的核心能量 代谢肺 通气功能肺循环 换气功能心血管 气体运输组织 换气功能2016/5/7心肺功能障碍的共性缺血缺氧 胸闷通气功能 障碍肺循环 障碍心血管 障碍肌肉血管 障碍2016/5/72016/5/7运动与心血管适应 心室壁增厚、心肌收缩能力提高 心腔扩大、舒张末期容积增加 射血分数提高、心脏每搏量增加，心输出量 增加 同一运动强度下，心率减慢，心肌耗氧水平 下降（两项乘积） 心肌侧支循环的建立，心肌缺血阈提高2016/5/7运动与肺功能适应 通气量增加 气体交换能力增强 残气量减少早期康复对心肺系统的影响 原理：避免绝对卧床的不利影响。2016/5/7绝对卧床对心脏的不利影

4、响 血容量降低 血流速度缓慢 血液粘滞度增高，血栓形成增加 心脏负荷增加，心肌耗氧增加 血管调节机能障碍 心率增加？2016/5/7绝对卧床对呼吸的不利影响 肺通气/灌流比例失调 横膈运动困难 运动耐力下降（1%/天）2016/5/7制动的影响-血容量减少 中心 血容量 增加右心房 负荷 增加压力 感受器 刺激抗利尿 激素 分泌减少心钠素 分泌 增加 20天强制性卧床： 血浆容量减少15%-20% 总血容量减少5%-10% 心脏容量减少11% 左心舒张末期容量减少6%-11% 最大运动能力降低到65岁的水平2016/5/7制动的影响-心输出量降低 每搏量和心输出量降低6-13% 基础心率不变或

5、增加。2016/5/7制动的影响-血流速度 冠状动脉血流速度基本不变 其余各动脉血流速度均有减少 腹主动脉血流速度减少24.4% 股动脉血流速度减少50% 大脑中动脉血流速度减低 下肢静脉血流阻力增加91%2016/5/7心肺功能评定心肺运动试验 简易运动实验 VO2max 无氧阈 代谢当量 肺通气功能测定心肺运动试验 定义：在运动过程中，连接心电图及呼吸气体分析 系统，进行患者运动中的心电及气体分析，测定通 气量和呼出气中氧和二氧化碳的含量，并以此推算 耗氧量、二氧化碳排出量等各项气体代谢的参数。 反映人体核心功能-气体代谢 反映最大运动能力 揭示心肺病理和病理生理 指导康复训练和出院后治疗

6、2016/5/7心肺运动试验禁忌症 病情稳定者均属于适应证 不稳定者均属于禁忌证 绝对禁忌证： 未控制的心力衰竭或急性心衰 血液动力学不稳的严重心律失常（室性或室上性心动过速，多源性室 早，快速型房颤、III房室传导阻滞等） 不稳定型心绞痛或增剧型心绞痛 近期心肌梗死后非稳定期 严重未控制的高血压 。2016/5/7试验分类 症状限制性运动试验：以运动诱发呼吸或循 环不良的症状和体征、心电图异常及心血管 运动反应异常作为运动终点的试验方法。用 于诊断冠心病、评定心功能和体力活动能 力、制定运动处方等。 低水平运动试验：以特定的心率、血压和症 状为终止指标的试验方法。适用于急性心肌 梗死后或病情

7、较重者。2016/5/7常用试验方案 活动平板试验 改良Bruce方案 Naughton方案 Balke方案2016/5/7常用试验方案 踏车试验方案 运动负荷： 男: 300 kg.m/min起始，每3 min增加300 kg.m/min 。 女: 200 kg.m/min起始，每3 min增加200 kg.m/min 。 手摇车运动试验方案 用于下肢功能障碍者。 运动起始负荷150200 kg.m/min 每级负荷增量100150 kg.m/min 时间36 min2016/5/7活动平板、踏车和手摇车的特点 活动平板 运动方式自然，最常用 最大VO2 MAX 踏车 运动安全感好 ECG记

8、录质量好 难以达到VO2 MAX 手摇车 运动记录困难 难以达到VO2 MAX2016/5/7常用试验方案 等长收缩运动试验 握力试验:以最大收缩力的30%50%作为运动强度， 持续收缩分钟。试验时要注意保持握力不变， 否则运动负荷会有较大的误差。 定滑车重量试验：通过一个滑轮将重力（重锤）引向 受试者的的手或腿，受试者进行抗阻屈肘或伸膝，并 始终保持关节角度不变。受试的重力可以从2.5 kg开 始，每级持续23 min，负荷增加2.5 kg，直至受试 者不能继续保持关节角度为止。 2016/5/7主观用力程度分级（RPE） 由Borg提出的根据运动者自我感觉用力程 度衡量相对运动水平的半定量

9、指标。在康复 临床上已经广泛采用 15级分法的主要优点是将RPE乘以10即为该 用力水平时的心率（次/分）2016/5/7主观劳累程度分级（RPE）2016/5/7电极安放 常规12导联心电图，导联电极全部移至躯干 位置：两上肢电极分别移至锁骨下胸大肌与 三角肌交界处或锁骨上，两下肢电极移至两 季肋部或两髂前上棘内侧。胸导联的位置不 变。监护导联：CM5正极位于V5，负极为胸 骨柄；CC5正极位于V5，负极为V5R，5即右 胸相当于V5的位置。 2016/5/7血压测定 袖带法测定肱动脉安静血压。 运动时要求快速放气，10-20秒内完成测试2016/5/7试验过程 准备：标准气体校准，安静休息

10、30分钟，记 录安静数据 按照适当的运动试验方案进行运动 运动中连续心电图监护、气体采样 每级运动末30 s记录心电图，同时测量血压 试验中止后一般再采集和记录数据3-5分钟2016/5/7心肺运动试验终点外周循环灌注不良的表现：面色苍白、紫绀、冷汗等出现中枢神经系统症状，如共济失调、头晕、恶心等。运动负荷增加而收缩期血压降低下降大于10mmHg（低于安静水 平）收缩期血压超过250mmHg或舒张期血压超过120mmHg。运动负荷增加心率不增加，甚至下降ST段压低0.3mV出现明显心绞痛（中等程度以上）。明显的心律失常病人要求停止运动。2016/5/7结果解释心率 运动负荷增加1MET，心率增

11、加812次分。 心率过慢:窦房结功能减退或严重左心室机能不全，也见于严 重多支血管病变的冠心病人，提示有较大的可能发生心血管意外。 心率过快: 窦性心动过速:正常运动反应，但是如果发生很早，而且心率增 加过快，提示体力活动能力较差。 异位心动过速:主要为室上性或房性心动过速，少数为室性心动 过速。出现异位心动过速时应该立即停止运动。但这一现象并没 有很好的特异性，因此不能作为诊断冠心病的标准。2016/5/7结果解释血压 收缩压与运动负荷成正比，负荷增加1MET，收缩压增 高512 mmHg 舒张压不变或下降 收缩压: 180220 mmHg，安静水平15mmHg (120mmHg)， 提示严

12、重冠心病2016/5/7结果解释ST段 段下移： 下垂型和水平型诊断价值较大 段异常在运动试验中发生越早，心率越低 ，负荷越小，程度越重说明病变越重，心功能 越差，预后也越差 段下移在运动中开始发生或达到最大程度 ，但也可在运动后即刻或分钟开始出现，并 逐步加重，病理意义相似2016/5/7 段上抬： 有Q波的上抬提示室壁瘤、室壁运动障碍，可见于 50%的前壁心梗和15%的下壁心梗患者； 无Q波的上抬提示严重近端冠脉的病变或痉挛和严 重的穿壁性心肌缺血。 过早复极综合症是指安静时出现弓背向下型上移， 见于正常人和运动员，本身没有病理意义。运动中一般 均恢复到基线水平，不能说明有进一步段下移。结

13、果解释ST段2016/5/7评定标准符合下列条件之一可以评为阳性(1)运动中出现典型心绞痛。(2)运动中及运动后（分钟内出现）以波为主的导联出现ST段下移:水 平 型下 垂 型（点后0.08秒）缓慢上斜型(点后0.08秒)下移0.1mV，并持续2分钟以上。(3)如果运动前有ST段下移时，则在此基础上再增加上述数值。(4)运动中收缩期血压下降（低于安静水平）。2016/5/7注意事项 用最通俗和扼要的方式向患者介绍试验方法 ，取得患者的合作。 试验前试验前2 h禁止吸烟、饮酒，适当休息 ，不可饱餐或空腹。 试验前1天内不参加重体力活动，停用影响试 验结果的药物。 感冒或其它病毒、细菌性感染者一周

14、内不宜 进行运动试验。 2016/5/7MasterScreenMasterScreen CPX CPX2016/5/7简易运动试验 简易运动试验是指采用定量步行（定时间或 定距离）的方式，进行心血管功能评定的试 验方法。 试验过程中可以没有心电监护的条件。 2016/5/7定时间行走试验【适应证】 12 min行走试验适用于心脏功能II-III级的患者。 6 min行走试验适用于心脏功能III-IV级的患者。 其它系统疾病患者可以根据心血管功能情况和患者 的肢体活动能力选择6 min或12 min行走试验。【禁忌证】 重症和病情不稳定（参照心电运动试验的禁忌证） ，受试者不能理解运动方式或不

15、配合。2016/5/7定时间行走试验【操作方法】 选择平坦无障碍场地，嘱患者在安全和无症状的前 提下，尽力行走6 min或12 min，测定行走的距离。【注意事项】 行走的场地不应该过短，以尽量减少转身动作对行 走距离的影响。测试的环境应该固定，以减少不同 场地对结果的影响。心血管疾病患者或心血管高危 患者测试时可以采用心电监护，以将运动时的心率 作为观测指标。 2016/5/7定距离行走试验【适应证】 10 m和20 m行走试验：适用于心功能I-II级病情稳 定的患者评定运动能力，或者用于评定神经瘫痪患 者等的行走能力。 200 m行走试验：适用于评定患者的体能是否可以 完成社区活动，通常作为心血管疾病或其它疾病患 者出院的体力活动标准。【禁忌证】 重症和病情不稳定，受试者不能理解运动或不配 合。 2016/5/72016/5/7有氧代谢能力评定 VO2max：反映有氧代谢能力的最常用指标 指运动时所能摄取的最大氧量，在康复和临床上是 综合反映心肺功能状态和体力活动能力的最好生理 指标。 数值大小主要取决于心排血量、动静脉氧差、氧弥 散能力和肺通气量。最大吸氧量（ VO2max ）最大吸氧量的平台VO2max是指在递增运动中 ，VO2出现平台，不随运动 负荷的递增而增加 。2016/5/72016/5/7VO2