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1、温州医学院硕士学位论文论文题目：氧摄取率在脓毒症患者中的变化及意义答辩委员会主席：庄虫毯答辩委员会成员：随麦拯龚整翌旦i 邕檬堡! 坠至温州医学院硕士学位论文目录缩略词表1中文摘要2英文摘要4前言6资料与方法7结讨论14结论16参考文献17附表19致谢20综独创性声明3 7温州医学院硕士学位论文缩略词表S e p s i s脓毒症 M O D SM u l t i p l eo r g a nd y s f u n c t i o ns y n d r o m e 多器官功能障碍综合征 M O FM u l t i p l eo r g a nf a i l u r e 多器官功能衰竭I C
2、UI n t e n s i v ec a r eu n i t重症监护室S c v 0 2C e n t r a l ( M i x e d ) v e n o u so x y g e ns a t u r a t i o n混合静脉血氧饱和度V 0 2O x y g e nu p t a k e 氧耗量D 0 2O x y g e nD e ；o v e r u 氧输送0 2e x tO x y g e ne x t r a c t i o nc o e f f i c i e n t氧摄取率 A P A C H E | lA c u t ep h y s i o l o g ya n
3、dc h r o n i ch e a l t he v a l u a t i o n急性生理和慢性健康评分表C ( a v ) 0 2动脉一静脉血氧含量差C a 0 2动脉血氧含量S ( a - v ) 0 2动脉一静脉血氧饱和度差S a 0 2动脉血氧饱和度。温州医学院硕士学位论文氧摄取率在脓毒症患者中的变化及意义中文摘要脓毒症( S e p s i s ) 又称为全身性感染，是一种感染引起的严重自我损伤性的全身性炎症反应紊乱状态。病情的发展可引起患者多器官功能障碍综合征( M u l t i p l eo r g a nd y s f u n c t i o ns y n d r o
4、m e ，M O D S ) ，并进一步发展为多器官功能衰竭( M O F ) 。S e p s i s 是当前临床上最具威胁性的并发症，其高发病率、高病死率、高耗资和发病率持续增加的特点已使其成为导致重症患者中、后期死亡的主要原因。如何准确地反映脓毒症患者病情的严重程度以指导治疗和预测结局，对于有效地降低患者的病死率具有较重要的现实意义。脓毒症患者都可发生氧供需失衡，引起重要器官缺血、缺氧，乃至发生个或多个脏器功能衰竭u 2 1 。研究表明，脓毒症患者自始至终都均存在明显的微循环障碍和组织缺氧1 ，而对微循环和组织缺氧的监测是重症监护室( I n t e n s i v ec a r eu
5、n i t ，I C U ) 的主要任务之一。近来，有报道用混合静脉血氧饱和度、氧耗量( o x y g e nu p t a k e ，V O 。) 和氧输送( o x y g e nD e ：o v e r u ，D 0 2 ) 等作为监测指标H 1 ，而以氧摄取率( o x y g e ne x t r a c t i o nc o e f f c i e n t ，0 。e x t ) 作为监测脓毒症患者组织缺氧、微循环障碍的研究较少。本文通过研究脓毒症患者0 2e x t 的动态变化，探讨其在疾病发生发展过程中的变化及其意义。材料与方法9 8 例危重症患者分脓毒症组5 l 例及非脓毒
6、症组4 7 例；另取5 0 例正常人设为对照组。两组患者在入院时和入院3 天后按照急性生理和慢性健康评分表( A c u t ep h y s i o l o g ya n dc h r o n i ch e a l t he v a l u a t i o n ，A P A C H E1 1 ) 再分成两组，大于2 0 分为重组，小于2 0 分为轻组，其中严重脓毒症和脓毒症休克均归入重组。两组均于急诊收住院时和住院后2 ，3 ，5 ，7 和l O d 分别于晨8 时抽动静脉血验血气结果并计算0 ：e x t 。对照组验动静脉血气1 次，并计算0 。e x t 0 。e x t = S ( a
7、 - v )0 ：S a O ： 。结果与对照组比较，入院时和住院后2 d 脓毒症组及非脓毒症组0 ：e x t 均明显升高，差异存在统计学意义( P 均 O 0 5 ) 。当0 。e x t 高于5 2 持续1 2 “ - - - 2 4 h ，患者预后差。与对2温州医学院硕士学位论文照组比较，从住院第3 d 起，脓毒症组及非脓毒症组0 ：e x t 均迅速下降，差异存在统计学意义( P 均 O 0 5 ) W h e n0 2e x ti nc r i t i c a lp a t i e n t s4温州医学院硕士学位论文p e r s i s t e dh i g h0 5 2f o
8、ral o n gt i m e ( 1 2 - - - , 2 4h o u r s ) t h ep r o g n o s i so ft h ep a t i e n t sw a sb a d F r o mb e g i n n i n gw i t h3d a y sa f t e ra d m i s s i o n ，0 2e x ti ng r o u pAa n dg r o u pBw e r el o w e rt h a nt h a ti ng r o u p ( P 0 0 5 ) ，b u t0 2e x ti ng r o u pAr e m a i n e
9、 da tal o w e rl e v e l ( c o m p a r e dw i t hg r o u pC ，P 0 0 50 1 2 6 0 0 50 0 9 2 0 0 50 0 7 5 0 0 50 O l 0 0 50 6 1 2 0 0 5o f6 9 8 0 0 50 。8 9 7 0 0 5n5 1 3 0 0 50 0 0 1 2 0 分A P A C H EI I 评分 0 0 50 2 5 6 0 0 50 1 2 7 0 0 50 0 1 5 T全身性感染患者预后的预测已经进展到依靠基因生物标记物来判断。为了分析两种补体的C D l 4 受体识别基因对患者生存
10、率的影响，F a l l a v e n aP R 等人n 4 1 测定了5 1 4 个重症患者- 2 6 0 C T 单核苷多态性( S N P ) 的频率。对比一2 6 0 T T 纯合子和- 2 6 0 C 单倍体携带者，结果证实一2 6 0 T T 患者有最高的生存率并用二元对数回归，结合了一2 6 0 C T 的各个基因类型，除A P A C H EI I 评分等临床影响外，得到结果是- 2 6 0 T T 对患者的生存起到了积极作用。该研究提示I C U 中的存活患者具有的高一2 6 0 T T 基因型频率可能时一种先天有益的免疫信号。八、非对称二甲基精氨酸( A D M A )最
11、近非对称二甲基精氨酸( A D M A ) ，一种内生的N O 合成酶抑制剂，被认为可以通过调节体内N 0 生成从而调整血管张力。N 0 产生于各种心肌细胞，在生理和病理状态下对心血管系统有各种不同的作用，其中全身性感染在导致心肌顿抑的各种机制中，N O a H 关性作用包括：血管扩张、线粒体呼吸受抑制、进一步促进炎症因子释放。在一氧化氮合酶( N O S ) 作用下，L 一精氨酸生成L 一瓜氨酸并产生N O ，N O S 分为构成型( e N O S ，N O S 3 ) 和可诱导型( i N O S ，N O S 2 ) ，全身性感染早期心肌抑制与心肌细胞内e N O S 活化合成环鸟苷酸
12、磷酸( C G M P ) 时过度释放N O 有关，另外在全身性感染晚期心功能衰竭更是与i N O S 活化、N O 产生有关n5 f 。虽然越来越多的证据表明n 1 7 1 过量的N O 在导致感染性休克患者低血压和器官衰竭中扮演了核心角色。但是感染性休克患者血清中A D M A 的代谢动力学及其调节机制还不明确n8 | 。另外因为R A G E 和H M G B l 被认为与感染性休克致死率有关n 9 。矧，T s u k a s aN a k a m u r a 等人幢卜2 3 1 检验以下分子的血清水平之间的关系，包括A D M A 、内毒素、I L 一6 、可溶性R A G E 、G
13、 A G E 配体、A G E 等。有1 5 个感染性休克患者和1 5 个健康人参加了实验。数据显示，感染性休克患者的血清A D M A 水平明显高于对照组。单变量分析提示，肌酐、内毒素、I L - 6 、可溶性R A G E 、H M G B l 、A G E 水平都与A D M A相关联，在多变量逐步回归分析后，I L 一6 、A G E 肌酐仍然有明显的独立相关性。该研究第一个证明了感染性休克患者中A D M A 水平明显升高，且由血清I L - 6 、A G E 、肌酐水平独立决定。在感染性休克时，也许A D M A 水平升高时为了削弱N 0 过量导致的严重后果，如炎症反应和氧化损伤等
14、。九、肌钙蛋白和B N P 目前在临床中应用最多的心脏生物标记物仍是肌钙蛋酐H B N P 。升高的肌钙2 4温州医学院硕士学位论文蛋白I ( c T n I ) 、肌钙蛋白T ( c T n T ) 提示左心室收缩功能不佳，另外肌钙蛋白与低血压持续时间有关，与感染性休克中血管活性药物支持强度有关。B N P 的水平与心脏功能不全的程度相关，也与死亡率相关，但这些生物标记物的最佳应用方法还不是很清楚。近期有研究乜4 。2 印将这两种生物标记物的浓度范围大体归纳，见下表：生物标记物典型A C S应激性心肌病左心功能不全氧供需不平衡肌钙蛋白快速上升，无治维持在某一基数值上下波动，数值不定，峰值 1
15、 0 0 0 p g m l 1 0 者的死亡率明显低于 7 0 ( n = 1 5 0 ) 和乳酸清除率 1 0 ( n = 1 5 0 ) 为复苏目标，两组院内死亡率分别为2 3 矛1 1 7 ，虽然存在6 ( 9 5 C I 一3 、1 5 ) 的差异，但并未达到意向治疗分析的预设阀值( 一1 0 ) 。即感染性休克复苏时以乳酸清除率或s c v 0 2 为目标，在预后以及住I C U 或住院时间、不使用呼吸机时间和器官功能障碍发生率等方面均无统计学意义啼3 咱4 1 。有关这两个指标哪个更好的问题还需要更大型、设计更严密的临床试验提供证据。4 、组织氧饱和度( t i s s u eo x y g e ns a t u r a t i o n ，S t 0 2 )4 1S t O ：S t O 。是用近红外线分光光度法在鱼际肌等处检测组织内氧和血红蛋白与总血红蛋白的比例，在健康志愿者该值为( 8 6 6 ) 。S t O 。检测方法有两种，静态检测和动态检测。静态检测指单纯记录S t O 。数值变化，动态检测指阻断血管前中后的过程中记录S t O ：变化，包括静脉阻断和动脉
