腰椎间盘突出症误诊分析

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1、幸幸会会 同同 仁仁合合壁壁 研研 修修蒋化龙蒋化龙北京大学北京大学 人民医院人民医院 001001误诊为误诊为的的病例分析病例分析( (附附3434例报告例报告) ) 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症腰腰椎间盘突出症椎间盘突出症发病率日发病率日 趋增高趋增高, , 并已成为骨科医师关并已成为骨科医师关 注的热点。各种方式的非手术注的热点。各种方式的非手术 或手术治疗已较普遍地开展，或手术治疗已较普遍地开展， 大多数疗效满意，大多数疗效满意，但误诊、误但误诊、误 治病例亦屡见不鲜治病例亦屡见不鲜002002一一 般般 资资 料料男性男性 20 20例，例， 女性女性 14 14例例 年龄年龄 24

2、 24岁岁 62 62岁，岁， 平均平均 44.2 44.2岁岁003003误误 诊诊 病病 程程1 1例急性单纯疱疹为例急性单纯疱疹为1 1周外周外最短最短 4 4个月个月最长最长 5 5年年(60(60个月个月) )平均平均 15.7 15.7个月个月004004误误 诊诊 病病 种种腰、臀部软组织疾患腰、臀部软组织疾患 15 15例例 盆腔出口综合征盆腔出口综合征 10 10例例 臀肌劳损臀肌劳损 2 2例例 棘间韧带劳损棘间韧带劳损 2 2例例 腰腰3 3横突综合征横突综合征 1 1例例005005肿瘤及瘤样病变肿瘤及瘤样病变 7 7例例 脊髓肿瘤脊髓肿瘤 3 3例例 椎体骨巨细胞瘤椎

3、体骨巨细胞瘤 2 2例例神经纤维瘤神经纤维瘤 1 1例例 蛛网膜囊肿蛛网膜囊肿 1 1例例006006腰椎骨关节病变腰椎骨关节病变 4 4例例 小关节紊乱小关节紊乱 2 2例例 右侧腰髂假关节劳损右侧腰髂假关节劳损 1 1例例 腰骶部结核腰骶部结核 1 1例例007007肢体远侧软组织病变肢体远侧软组织病变 4 4例例 右腓总神经卡压综合征右腓总神经卡压综合征 1 1例例腓肠肌劳损腓肠肌劳损 1 1例例 腘腘绳肌劳损绳肌劳损 1 1例例 跖趾神经痛跖趾神经痛 1 1例例008008脊髓型颈椎症脊髓型颈椎症 2 2 例例009009非骨科疾病非骨科疾病 2 2例例 急性单纯疱疹急性单纯疱疹 1

4、1例例动脉闭塞性脉管炎动脉闭塞性脉管炎 1 1例例010010影像学诊断资料影像学诊断资料C T 19C T 19例例 MRI 5MRI 5例例 脊髓造影脊髓造影 3 3例例27/3427/34例例 占占79.479.4011011正确诊断后治疗正确诊断后治疗转科治疗转科治疗 2 2例例 肿瘤切除术肿瘤切除术 7 7例例 颈椎后路椎管减压术颈椎后路椎管减压术 2 2例例 软组织松解术软组织松解术 3 3例例 结核病灶清除术结核病灶清除术 1 1例例 局部封闭治愈局部封闭治愈 19 19例例01201232 32例随访例随访随随 访访 时时 间间 6 6个月个月7.57.5年年(90(90个月个

5、月) ) 平平 均均 16.4 16.4月月013013随随 访访 结结 果果 7 7例肿瘤切除术，例肿瘤切除术， 6 6例愈，例愈，1 1例好转例好转 2 2例脊髓型颈椎症例脊髓型颈椎症 显著好转显著好转 3 3例软组织松解术例软组织松解术 痊愈无复发痊愈无复发 1 1例结核病灶清除术例结核病灶清除术 痊愈无复发痊愈无复发 1919例软组织局部封闭例软组织局部封闭 治愈无复发治愈无复发014014讨讨 论论015015误诊原因误诊原因分分 析析016016盆腔出口综合征盆腔出口综合征 干性坐骨神经痛干性坐骨神经痛, ,起始于臀部起始于臀部 ，疼痛范围广泛疼痛范围广泛 腰椎间盘突出症腰椎间盘突

6、出症 根性坐骨神经痛，腰部体征根性坐骨神经痛，腰部体征阳性，典型根性分布阳性，典型根性分布017017018018019019020020021021022022023023典典 型型 病病 例例缝纫女工，右大腿后放射缝纫女工，右大腿后放射 痛，痛，MRIMRI示示L5-S1L5-S1膨出膨出 按腰突治疗按腰突治疗6 6个月个月无效。无效。 经坐骨神经坐骨神经松解后，经松解后， 随访随访27 27个月无任何症状个月无任何症状024024025025026026027027脊神经后支综合征脊神经后支综合征脊脊神神经经后支与下位椎体横后支与下位椎体横 突及上关节突关节关系密切。内突及上关节突关节关

7、系密切。内 侧支分布在后正中线与小关节连侧支分布在后正中线与小关节连 线之间的组织；外侧支在小关节线之间的组织；外侧支在小关节 连线以外并向外下走行至髂嵴下连线以外并向外下走行至髂嵴下 方臀、股后及骶后部方臀、股后及骶后部028028脊神经后支综合征脊神经后支综合征030030脊脊神经后支起始部较固神经后支起始部较固 定，椎体间相对位置改变，可定，椎体间相对位置改变，可 受牵拉而产生症状。临床表现受牵拉而产生症状。临床表现 为急性或慢性腰痛，可伴大腿为急性或慢性腰痛，可伴大腿 痛，不过膝；无感觉、运动和痛，不过膝；无感觉、运动和 反射异常；压痛点在上位同侧反射异常；压痛点在上位同侧 横突根部横

8、突根部脊神经后支综合征脊神经后支综合征031031脊脊神经后支主干受刺神经后支主干受刺 激时可引起腰及下方远隔激时可引起腰及下方远隔 部位的牵涉痛，将此神经部位的牵涉痛，将此神经 主干封闭，可使所有症状主干封闭，可使所有症状 消失消失脊神经后支综合征脊神经后支综合征032032第三腰椎横突综合征第三腰椎横突综合征 L3L3横突最长，多肌附着横突最长，多肌附着 L2L2根后支紧贴横突尖后根后支紧贴横突尖后 痛、麻放射至大腿痛、麻放射至大腿033033034034035035棘间韧带劳损棘间韧带劳损 腰痛最常见原因之一腰痛最常见原因之一 弯腰时下腰部酸疼无力弯腰时下腰部酸疼无力 弯腰后伸直困难及局

9、部弯腰后伸直困难及局部压痛压痛036036臀上皮神经卡压综合征臀上皮神经卡压综合征臀臀上皮神经来源于上皮神经来源于L1 - 3L1 - 3脊脊 神经后外侧支，经过髂嵴上缘的神经后外侧支，经过髂嵴上缘的 骨纤维管，分布于臀部及股后外骨纤维管，分布于臀部及股后外 侧皮肤，可致腰臀部痛并扩散至侧皮肤，可致腰臀部痛并扩散至 大腿大腿037037038038临床表现为腰臀部疼痛临床表现为腰臀部疼痛, , 扩散到大腿及扩散到大腿及腘腘窝窝, , 不涉及小不涉及小 腿腿; ; 髂后上棘外上方髂嵴缘下髂后上棘外上方髂嵴缘下 压痛点、扪及条索节结或小压痛点、扪及条索节结或小 脂肪瘤；可伴有臀肌痉挛脂肪瘤；可伴有

10、臀肌痉挛臀上皮神经卡压综合征臀上皮神经卡压综合征039039局部封闭可立即消除疼痛局部封闭可立即消除疼痛腰部无体征，直腿抬高及加腰部无体征，直腿抬高及加 强试验阴性，可除外腰椎间强试验阴性，可除外腰椎间 盘突出症盘突出症臀上皮神经卡压综合征臀上皮神经卡压综合征040040肢体远端软组织病变肢体远端软组织病变 直腿抬高试验时局部直腿抬高试验时局部 症状加重而误认为阳性症状加重而误认为阳性 正确掌握直腿抬高试正确掌握直腿抬高试 验的含义及检查方法验的含义及检查方法041041042042肿瘤及瘤样病变肿瘤及瘤样病变 病史慢性进行性加重病史慢性进行性加重 不因休息而缓解不因休息而缓解 抬高试验不典型

11、抬高试验不典型 锥体束传导障碍锥体束传导障碍 脊髓造影杯口状充盈缺损脊髓造影杯口状充盈缺损043043044044045045046046047047048048脊髓型颈椎症脊髓型颈椎症主诉单下肢麻木与走路不稳主诉单下肢麻木与走路不稳 脊髓造影范围局限脊髓造影范围局限 将肌肉痉挛误为直腿抬高阳将肌肉痉挛误为直腿抬高阳 性性049049050050051051052052单纯疱疹并发坐骨神经痛单纯疱疹并发坐骨神经痛 少见，起病急骤，少见，起病急骤，有发热有发热感冒感冒等前驱等前驱症状，沿坐骨神经区症状，沿坐骨神经区散在疱疹散在疱疹053053054054血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎 血管性间

12、歇性跛行血管性间歇性跛行 足背动脉减弱或消失足背动脉减弱或消失 柏格征阳性柏格征阳性 超声多普勒检查确诊超声多普勒检查确诊055055056056腰椎间盘突出症误诊分析腰椎间盘突出症误诊分析补充病例补充病例腰椎间盘突出症误诊：分析 臀中肌损伤 臀中肌起于髂翼外面,止于 股骨大转子 作用:外展大腿并内旋 臀上神经(L4、L5、S1)支 配,损伤时亦可产生同根反 射性疼痛腰椎间盘突出症误诊：病例 典型病例男性41岁，律师，因锻炼步行 17000步出现左下肢疼痛，被诊 断为腰椎间盘突出症。在去做 MRI检查路上见有特需门诊而就 诊。检查：直腿抬高试验阴性， 左腿抗阻力外展疼痛，髂嵴外缘 压痛。经局部

13、封闭一次痊愈腰椎间盘突出症误诊：分析腘绳肌损伤 股二头肌长头起于坐骨结节，短头 起于股骨嵴外侧唇，止于腓骨小头 半腱肌与半膜肌起于坐骨结节，止 于胫骨内髁及筋膜 作用：伸大腿，屈小腿 坐骨神经(L4、L5、S1、S2)支配 因同根反射现象而产生症状腰椎间盘突出症误诊：病例 典型病历女性52岁，本院护士长，放射性 右下肢疼痛，MRI示L5-S1椎间 盘突出，因害怕手术而就诊。检 查：右直腿抬高试验，俯卧位 屈膝时剧痛，坐骨结节内下压痛 行局部封闭后症状迅速缓解腰椎间盘突出症误诊：病例（舒华MRI）腰椎间盘突出症误诊：病例股骨头缺血性坏死女性58岁，放射科技术员 ，因一侧腿痛经MRI诊断 为腰椎间盘突出症, 门诊多 次行骶管封闭不愈。后来 照骨盆相 才发现为该侧股 骨头缺血性坏死结结 论论057057引引起腰腿痛的原因很多起腰腿痛的原因很多 ，诊断应当全面考虑；，诊断应当全面考虑；C T C T 及及MRIMRI现代高新技术提供了现代高新技术提供了 新的帮助，但新的帮助，但不能代替不能代替详细详细 的病史、准确的体格检查及的病史、准确的体格检查及 对影像学资料的全面分析对影像学资料的全面分析058058谢谢 谢谢