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1、颅脑外伤康复占霞莹2016.6案例 患者徐少云，男，64岁，因颅脑外伤术后颅骨缺损8月余入院。 入科查体，生命体征正常，SPO2:95%,神清，对答基本切题，定向 力，计算力，记忆力尚可。口角无明显歪斜，双下肢无浮肿，四 肢肌张力正常，右侧上下肢肌力5级，左侧上肢肌力0级，下肢肌 力2+级，坐位平衡0级，站立平衡0级，左侧巴氏征阳性。 诊断：颅脑外伤术后，颅骨缺损，血小板减少症，白细胞减少症 ，肺部感染 康复治疗：电动直立床训练，偏瘫肢体综合训练，针灸治疗，高压氧治疗 治疗经过 5.16由神经外得转入康复科，阵发性咳嗽，咳少许黄色粘痰，于雾化吸入治疗，跌倒评分55分，高度跌倒危险，于相关防跌倒
2、措施及宣教，压疮评分12分，于相关皮肤护理。ADL评分25分，帮助完成生活护理，指导良肢位摆放。 5.17患者拒绝抽血化验，于签字确认。 5.18开始高压氧治疗。仍有咳嗽咳痰情况，夜间睡眠较差。 5.19心理科会诊后于阿普唑仑片0.4mgQN口服。 5.21睡眠有所好转，仍有咳嗽咳痰情况，站直立床后（50度）感 头晕不适，情绪波动大，康复配合不佳。 5.24患者大部分时间卧床为主，左侧肢体运动基本同前，下肢可移动，稍抬起.压疮评分13分，ADL评分25分。 治疗经过 5.27患者仍有少许咳嗽，痰能自行咳出，无发热，站电动直立床 无头晕心慌等不适，扶持下能坐，左侧肢体仍感无力，进食可， 无呛咳。
3、 5.30患者仍不能独立坐站，左侧上下肢体无自主运动，续继坐位平衡训练为主，直立床训练，患侧肌力训练。 6.2患者咳嗽咳痰情况好转，查体同前。治疗上：继续电动直立床训练，以坐位平衡训练为主，尽快建立坐站平衡，床上翻身 坐起训练。 6.11查体：四肢肌张力正常，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级。治疗经过 6.14患者阵发性咳嗽咳痰，痰较前稍有增多，无发热，可坐，下肢可自主抬离床面，不能独自站立，查体同前，治疗 上:患者昼夜颠倒，嘱改变生物钟白天尽量多坐站，多交流， 康复已有2个半月，目前仍不能独立站立，配合性差，基本考虑轮 椅生活，告知家属，表示理解。压疮评分13分，ADL评分45 分。 6.19
4、患者仍不能独自站立，目常生活基本家人帮助，少许咳嗽咳痰无发热，胃纳可，睡眠欠佳，右侧肢体无异常，嘱自主 进食， 洗脸，防废用性萎缩，提高日常生活能力，家属加强督 导。药物 左乙拉西坦片：别名乐凡替拉西坦、利维西坦、左旋乙拉西坦，主要用于成人及4岁以上儿童 癫痫患者 阿普唑仑片：用于治疗焦虑症、抑郁症、失眠。 利可君：用于防治各种原因引起的白细胞减少、再生障碍性贫血等 银杏露：止咳，化痰，定喘。用于慢性支气管炎咳嗽，排痰不爽 羧甲司坦口服液：用于治疗慢性支气管炎、支气管哮喘等疾病引起 的痰液粘稠、咳痰困难定义 脑外伤：指头颅部、特别是脑受到外来暴力打击所造成的脑部损伤，可导致意识障碍、记忆缺失及
5、神经功能 障碍。脑外伤康复 利用各种康复手段，对患者身体上、精神上、职业上的功能障碍 进行训练，使其功能缺陷消除或减轻。 最大限度地恢复正常或较正常的生活、劳动能力并参加社会活 动。 其康复的复杂性、难度远远大于脑血管病。临床表现 意识障碍 头痛、呕吐 生命体征的改变 眼部征象 神经系统局灶症状与体征 脑疝 主要类型的脑外伤 脑震荡 伤后立即发生短暂的意识障碍，一般不超过半小时 清醒后多数患者有近事性遗忘而不能叙述当时的受伤经过 神经系统检查无阳性特征 CT检查颅内无异常发现 一般认为是最轻微的一种脑外伤 脑挫裂伤 不同程度的意识障碍 与损伤部位相关的局灶症状和体征：偏瘫与失语 颅内压增高的症
6、状与体征 CT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线结构移位情况 弥漫性轴索损伤 脑实质的弥漫性损伤 主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶 伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长，一般无中 间意识清醒（或好转）期 CT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，脑室 脑池受压，但占位效应常轻微，中线移位不明显 所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑外伤患者 伤后植物生存状态和严重神经功能障碍 原发性脑干损伤 脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血 伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，持续时间长和恢 复过程慢，甚至终生昏迷不醒 早期出现脑干损伤的症状与体征：如呼吸
7、、循环功能紊乱，严 重者可迅速导致死亡 MRI检查有助于明确诊断，了解损伤部位与范围 颅内血肿 按血肿来源和部位分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿 ，以硬膜外和硬膜下者为常见 按伤后血肿症状出现的时间分为：急性、亚急性和慢性三种， 以急性者为常见 意识障碍的演变三个阶段 外伤后原发性昏迷 中间意识清醒（或好转）期 继发性昏迷临床处理 病情观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征 特殊检查：头颅CT或MRI扫描、ICP监测及EEG、脑EP检查 脑水肿治疗：脱水药物 手术治疗 对症治疗与并发症的处理 脑外伤严重程度的评定Glasgow昏迷评定睁眼反应 言语反应 运动反应 能自行睁眼 4 能对答
8、，定向正确 5 能按吩咐完成动作 6 呼之能睁眼 3 能对答，定向有误 4 刺痛时能定位，手举向疼痛部位 5 刺痛能睁眼 2 胡言乱语不能对答 3 刺痛时肢体能回缩 4 不能睁眼 1 仅能发音，无言语 2 刺痛时双上肢呈过 度屈曲 3不能发声 1 刺痛时四肢呈 过度伸展 2 刺痛时肢体松弛无动作 1 计分3 15分； 8分属昏迷， 9分不属昏迷；得分越低，昏 迷越深，伤情越重。 根据GCS计分及昏迷时间长短，分为以下四型： 轻型：GCS 1315分，伤后昏迷时间为20分钟之内； 中型：GCS 912分，伤后昏迷时间为20分钟6小时； 重型：GCS 68分，伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上； 特
9、重型：GCS 35分。Galveston定向力及记忆遗忘量表姓名 性别：男 女 出生日期： 年 月 日 诊断检查时间： 受伤时间： 1你叫什么名字?(2分) 你的生日是什么时候?(4分) 你现在在哪里?(4分) 2你现在在什么地方：城市名(5分) 医院(不必陈述医院名称)3你在哪一天入这家医院的?(5分) ？你怎么被送到医院里的?(5分)4受伤后你能记住的第一件事是什么?(5分) 你能详细描述伤后记住的第一件事吗?(5分)(例如：某天、某 时、伴随情况等)5你能描述事故发生前的最后一件事吗?(5分) 你能详述伤前记住的第一件事吗?(5分)(例如：时间、地点、 伴随情况等)6现在是什么时间?(最
10、高分5分，与当时时间相差半小时扣1分，依次类推，直至5分扣完为止)。7今天是星期几?(与正确的相差1天扣1分)8现在是几号(与正确日期相差1天扣1分，直至扣完5分为止)9现在是几月份(与正确月份相差1月扣1分，最多可扣15分) 根据PTA时间的长短，将脑外伤的严重性分为以下四级： PTA 1小时 轻度； PTA 124小时 中度； PTA 17天 重度； PTA 7天 极重度。认知功能障碍的评定 认知（cognition） 是指人们认识与知晓（理解）事物过程的总称，包括感知、识 别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程 脑外伤时大脑皮质常常受累，因而可出现各种认知功能障碍 认知功能障碍常常成为
11、脑外伤患者康复中的重要问题 认知障碍的评定主要涉及记忆、注意、思维及成套测验等 Rancho Los Amigos 认知功能分级（RLA）分 级 特 点 认知与行为表现级 没有反应 病人处于深昏迷，对任何刺激完全无反应级 一般反应 病人对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的的反应，与出现的刺激无关级 局部反应 病人对特殊刺激起反应，但与刺激不协调，反应直接与刺激的类型有关，以不协调延迟方式（如闭着眼睛或握着手）执行简单命令级 烦躁反应 病人处于躁动状态，行为古怪，毫无目的，不能辨别人与物，不能配合治疗，词语常与环境不相干或不恰当，可以出现虚构症，无选择性注意，缺乏短期和长期的回忆V级 错乱反应
12、病人能对简单命令取得相当一致的反应，但随着命令复杂性增加或缺乏外在结构，反应呈无目的、随机或零碎性；对环境可表现出总体上的注意，但精力涣散，缺乏特殊注意能力，用词常常不恰当并且是闲谈，记忆严重障碍常显示出使用对象不当；可以完成以前常有结构性的学习任务，如借助帮助可完成自理活动，在监护下可完成进食，但不能学习新信息级 适当反应 病人表现出与目的有关的行为，但要依赖外界的传入与指导，遵从简单的指令，过去的记忆比现在的记忆更深更详细级 自主反应 病人在医院和家中表现恰当，能自主地进行日常生活活动，很少差错，但比较机械，对活动回忆肤浅，能进行新的活动，但速度慢，借助结构能够启动社会或娱乐性活动，判断力
13、仍有障碍级 有目的反应 病人能够回忆并且整合过去和最近的事件，对环境有认识和反应，能进行新学习，一旦学习活动展开，不需要监视，但仍未完全恢复到发病前的能力，如抽象思维，对应激的耐受性，对紧急或不寻常情况的判断等言语障碍的评定 言语错乱：脑外伤早期最常见的言语障碍 答非所问但言语流畅，没有明显的词汇与语法错误。 失定向：时间、空间、人物等定向障碍十分明显。 缺乏自知力：不承认自己有病，不能配合检查，且意识不到自己的回答是否正确运动障碍的评定 肌力 肌张力 痉挛 偏瘫 平衡障碍 共济失调康复治疗原则早期介入；全面康复；循序渐进；个体化治疗；持之以恒。康复治疗三阶段 急性期康复 恢复期康复 后遗症期康复 急性期康复 脑外伤病人的生命体征稳定 颅内压持续24小时稳定在2.7kPa（20mmHg）以内 此期的康复治疗目标 防治各种并发症 提高觉醒能力 促进创伤后的行为障碍改善 促进功能康复一般康复处理 床上良肢位摆放； 定时翻身与拍背； 指导体位排痰引流； 各关节被动活动； 牵拉易于缩短的肌群与软组织，必要时应用矫形器固定关节于功 能位； 尽早开始床上活动和坐位、站位的练习； 理疗、按摩、针灸、高压氧等。躁动不安的康复处理 排除引起躁动不安的一些原因 环境管理：降低刺激的水平和病人周围认识的复杂性
