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1、心衰指南解读胡大一赵水平NYHA心衰分期 I级 :限于正常人活动水平时出现症状; II级:日常活动出现心衰症状; III级:低于日常活动出现心衰症状; IV级:静息状态下有心衰症状.1994年AHA对NYHA再次修订 A级: 无心血疾病的客观依据; B级:客观检查示有轻度心血管疾病; C级:有中度心血管疾病的客观证据; D级:有严重心血管疾病的表现 *如二狭,劳动力明显减退,检查见二尖瓣口呈 中等狭窄则判为III级C.ACC/AHA最新指南将心衰新分级 A级: 心衰高顾但是没有器质性心脏病或心 衰症状; B级:器质性心脏病但是没有心衰症状; C级:器质性心脏病并且既往或目前有心衰症 状; D级
2、:终末期心衰,需要特殊的治疗措施的难 治性心衰,包括多数须住院治疗,某些患者需 心脏移植.A级分级级:心衰高危但没器质质性心脏脏病或 心衰症状.举举例:高血压压;冠心病;糖尿病;或患者服 用心脏脏毒性药药物.治疗疗:治疗疗高血压压;鼓励戒烟;治疗疗体液 紊乱;鼓励有规规律的运动动;禁止吸烟和 使用违违禁药药品;适当的患者使用ACEIB级B级级:器质质性心脏脏病但是没有心衰症状 ;举举例:心肌梗死病史;左心室收综综功能 不全;无症状性心瓣膜病A级级所采用的所有措施;适当的患者使 用ACEI;适当的患者使用受体阻断剂剂 .C级C级级:器质质性心脏脏病并且既往或目前有 心衰症状;举举例:如已知器质质
3、性心脏脏病呼吸短促 和乏力,运动动耐量减少治疗疗:A级级所采用的所有措施常规规使用 药药物;ACEI; 受体阻断剂剂;洋地黄;限 制食盐盐.D级D级级:终终末期心衰,需要特殊的治疗疗措施的难难 治性心衰,包括多数须须住院治疗疗,某些患者需 心脏脏移植.举举例:如尽管接受了最大剂剂量的药药物治疗疗,患 者仍有典型的心衰症状,(如反复住院或没有 特殊干预预不能安全出院的患者.)治疗疗:A,B,C级级所采用的所有措施;机械辅辅助 设备设备 ;心脏脏移植;持续续(非间间断)IV类类正性肌力 药输药输 注以缓缓解症状;收容关怀怀意 义 补充而非取代 原分级治疗后会改变,但基础疾病无变化. 新分类法强调疾
4、病的演变和进展. A级和B级属于NYHA I级,如有症状则C级, 经治疗,症状改善,回到NYHA I级,但仍属于 ACC/AHA分类C级. C级和D级对应于心衰传统分类的II,III,IV级, 需有效的治疗,如住院甚至心脏移植.洋地黄类强心药物 地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的 作用,因而不主张早期应用.不推荐应用于 NYHA心功能I级患者. 与传统的观念相反,地高辛安全,耐受性良 好,不良反应主要见于大剂量时,但大剂量 对治疗心衰并不需要. 经13月的地高辛治疗可改善轻,中度心衰 的症状提高生活质量增强心功能和运动耐 量,不论是窦性还是房颤,缺血性还是非缺 血性,有无合用其他药物.洋地黄
5、类强心药物 DIG资料提示,即使地高辛血浆浓度在 0.52.0ng/ml治疗范围内,随血浆地高辛农 度增高而心衰死亡率增加,小剂量(0.125 0.25mg)更加安全; 地高辛放免测定法浓度的测定,只有助于洋 地黄中毒而非地高辛疗效的评估.洋地黄类强心药物实施 地高辛:48小时达最大效应,85%由肾脏排 出.半衰期36小时,服7天后达稳态 .0.25mg,qd.对70岁以上或肾功能不良或低 体重的宜减量. 控制房颤的心室率,地高辛0.3750.5mg/d, 但不宜作为窦性心律心衰患者的治疗剂量. 如在使用过程中症状加重或心率增快,心律 失常加重或新的心律失常,结合浓度,考虑过 量.米力农 对心
6、衰患者不主张长期,间歇静注,会增加死 亡率. 仅用于移植前,心脏手术后心肌抑制及难治 性心衰可考虑短期支持应用35天,以争取下 一步治疗机会. 推荐剂量:米力农:2550ug/kg稀释后iv,经 0.3750.75ug/kg. min维持.每日最大剂量 为1.13mg/kg。 受体激动剂 多巴胺:12ug/kg.min,扩血管,增加肾血流 滤过率和利尿作用. 多巴酚丁胺:2.510ug/kg.min,使心肌收缩 力增强,心排量增加,左室充盈下降,血管外周 阻力下降.而1520ug/kg.min可轻度增加心 率利尿剂 如有显著液体潴留,特别有肾功能损害时,宜 选用呋塞米.双克100mg/d已达最
7、大效应,而 呋塞米剂量不受限制. 当出现利尿剂抵抗时,上述两种利尿剂联用, 并可+小剂量多巴胺. 使用保钾利尿剂应反复监测肌酐和血钾,开 始每57天一次,其后36月一次.避免醛固酮拮抗剂致高钾意见 肾功能受损是ALD致高钾的高危因素. 当血钾5.0mEq/L,不用; 建议螺内酯的起始剂量为12.5mg,然后可以 增加到25mg. 高钾的危险随着联用大剂量ACEI(卡托普利 75mg/d,依那普利或赖诺普利10mg/d而增 高. 应避免使用NAIDS或COX2抑制剂. 密切监测血钾,始1周2次,后每1月至少1次.ACEI 所有左室收缩性心衰和左室功能不全但无 心衰(LVEF225.2umol/L
8、 高钾血症5.5mmol/L 低血压60岁,不同中心规定不同;吸烟 控制不好的慢性精神病;不配合 多器官受累的系统性疾病;严重肾衰 (Cr250) 近期血栓栓塞;严重肝损害 长期肺血管阻力升高;近期饮酒/吸毒; 癌症已缓解但访不足5年; 未控制的感染;未治愈的胃溃疡; 预后差的其它疾病.舒张功能不全的诊断 有充血性心衰的症状和体征; 收缩功能正常或仅轻度损害; 左室舒张受限或僵硬度异常 F临床特点:心肌显著肥厚,心腔大小正常,EF 正常,左室舒张期充盈降低.单纯性舒张期心 衰约占1/3,预后优于收缩性心衰患者.舒张功能不全的治疗 关键为病因治疗. 用静脉扩张剂和利尿剂,但不宜过度,以免心 排量
9、减少. 不用正性肌力药和动脉扩张剂. 维持窦性心律,纠正快速心律失常 应用阻滞剂减慢心率和增加舒张期充盈 应用钙拮抗剂(维拉帕米等)改善肥厚性心肌 病 ACEI直接改善舒张功能,逆转心肌肥厚等.心衰心律失常的处理 无症状或非持续性心律失常患者不需使用抗 心律失常药. 除非出现急性危及生命的心律失常,I类抗心 律失常药常避免使用. III类抗心律失常药尤其胺碘酮可用于治疗心 律失常,但不能预防猝死的发生.注意事项 不能耐受ACEI患者可使用肼苯哒嗪. 使用ACEI出现血管神经性水肿或咳嗽的患 者可用ARB. 心功能IV级的患者需使用螺内酯. 不用钙拮抗剂治疗心衰. 心衰患者避免使用钙离子拮抗剂治疗心绞痛 或高血压.
