连续静脉点滴尼卡地平对围拔管期心血管反应的影响

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1、原创性声明本人声明: 所呈交的 硕士学位论文， 是本人在指导教师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已 经发表或撰写过的 作品成果。 对本文的 研究做出 重要贡献的 个人和集体，均已 在 文中以 明 确 方式 标明. 本 人 完 全 意 识 到 本声 明的 法律结果由本人承担、学位论文作者签名日 期:) 少 ， 年I 01 4 1 李 色上月 户 日关于论文使用授权的说明本人同意学校有权保留并向国家有关部门 送交学位论文复印件，允许论文被查阅和借阅。同 意( 或不同意) 学校及国家有关机构可以公布论文的全部或部分内容， 可以采用影印

2、、 缩印或其他复制手段保存论文。论 文 作 者 签 名 : 乡 】 4 乞日 期 : ) 6 e 3 年 r月I日指导教 师签 名: 了A幻日 期: 9 -0 3 f 5 月 工日连续静脉点滴尼卡地平对围拔管期心血管反应的影响提要全身麻醉结束时的气管拔管阶段，由于反复吸痰刺激和拔除导管刺激所致病人应激使得血压升高，心率加快，心肌耗氧增加。这种剧烈的血流动力学改变对病人是不利的，尤其是对于原有心脑血管疾病的病人具有极大的危害，因此人们采用各种方法来减轻、避免拔管反应具有临床意义。尼卡地平是新型二氢毗陡类的钙离子阻滞药，可以舒张血管平滑肌，使外周血管阻力降低，血压下降，且有舒张冠脉的作用。 我们选

3、择3 0 例病人随机分为两组， 一组病人拔管期使用尼卡地平静脉滴注，另一组作为对照，记录拔管期等8 个不同时刻病人的心率、 收缩压及舒张压， 并对结果进行统计学分析。结果提示: 连续静脉点滴尼卡地平可以 有效控制拔管期的 血压升高，但对心率没有明显影响。连续静脉点滴尼卡地平对围拔管期心血管反应的影响前言全麻后气管拔管时会发生与气管插管时相似的心血管反应，表现为血压升高和心率加快等等，其发生原因主要与麻醉减浅、 导管刺激、吸痰、拔管、疼痛刺激、低氧血症和高碳酸血症等有关h l这些应激原使得肾上腺能神经过度兴奋，压力感受器功能受累以 及肾素一血管紧张素一醛固酮系统失衡，导致血中儿茶酚胺等增加，使心

4、率加快、血压升高。剧烈的血流动力学改变使心肌耗氧增加，对于原本存在心脑血管疾病的病人极易诱发心脑血管意外，血压升高还会增加手术部位的渗血、 出血量， 使吻合的血管断裂形成血肿。可见拔管的应激反应给手术病人带来了不利影响。目 前人们多采用镇痛药或血管活性药物来减轻围拔管期的心血管反应，常用的药物有钙通道阻滞药、p 一 受体阻滞药、 乌拉地尔等等， 但每种药物都有其优点和不足， 尚没有一种药物可以彻底消除拔管期的心血管反应.尼卡地平是新型的钙离子拮抗剂，选择性干扰钙离子通过细胞膜内流，对心脏的传导系统影响轻微，增加心肌收缩力，舒张周围血管平滑肌，特别选择性扩张冠脉及脑血管，具有心肌保护作用，且不易

5、发生严重 低血压、 窦性停搏、心肌抑制 或心动 过速s 7 ， 适合应用连续静脉点滴尼卡地平对困拔管期心血管反应的影响于围术期高血压。 本文研究的目的是观察拔管期应用静点尼卡地平的方法对病人心血管反应的影响。连续静脉点 滴尼卡地平对围 拔管期心血管反应的影响资料和方法一般资料选择3 0 例A S A I 一 1 1 级的择期手术病人， 年龄在2 0 -6 5 岁之间，手术类型选择腹部手术，手术时间不超过4小时，手术过程中出 血量不超过5 0 0 毫升， 病人既往均无高血压及其它心脑血管疾病病史，无肝肾和内分泌功能异常。 随机将病人分成两组: A 组 ( 试验组); B组 ( 对照组) 。病人的

6、 一般情况见表一 1 及表一 2 0表一 1 两组病人基本情况的比较 x i s组别年龄 ( 岁)5 1 石7 + 9 . 8 64 6 . 4 7 11 1 . 3 0体重 ( 千克)6 1 . 7 3 土1 1 . 7 96 2 .2 0 + 9 . 6 4手术时间 ( 分钟)性别 ( 男1 女)1 0 9 . 6 7 + 4 1 . 7 21 1 4 . 0 0 + 4 9 . 1 8两组间P 0 .0 5表一 2两组病人手术类型组别胃癌结肠癌A 7 例8 例B 6 例9 例麻醉方法两组病人均采用静吸复合全麻，术前3 0 分钟肌注东蓑营碱 0 . 3连续静脉点滴尼卡地平对围 拔管期心血管

7、反应的影响毫克，以芬太尼4 微克/ 千克，维可罗宁0 . 1 毫克/ 千克，咪哇安定0 . 1 毫克/ 千克，异丙酚 2毫克/ 千克静注全麻诱导，吸纯氧去氮后行气管内 插管。麻醉维持: N 2 0 - 0 2 1 : l 吸入，安氟醚0 . 5 %- 2 %吸入，根据术中需要分次静注芬太尼0 . 1 毫克及维可罗宁4 毫克维持麻醉，手术结束前3 0 分钟停止静脉给药。给予机械通气量8 - 1 0 毫升/ 千克， 呼吸频率 1 4 -1 6 次/ 分钟。 术中补液量按1 5 毫升/ 千克 . / J ,时。手术结束前 1 0 分钟停用N 2 0 ，并逐渐减小安氟醚吸入浓度，直至关闭。术毕拔管指征

8、为:自 主呼吸恢复，潮气量6 毫升/ 千克，咳嗽吞咽反射恢复，意识清醒，按指令举臂，呼吸空气5 分钟血氧饱和度 ( S P 0 2 )能保持在9 5 %以上。试验方法停用吸入麻醉药后， 监测病人血压和心率，待血压超过基础血压1 5 -2 0 毫米汞柱时，试验组病人给予0 . 0 1 % 尼卡地平 ( 国产尔平注射液 1 0 0 毫升) 静脉点滴， 开始滴速选择 8 - 1 0 微克/ 千克 分钟，约2 分钟后， 调整滴速至维持量0 . 2 - 1 微克/ 千克。 分钟使病人血压趋于稳定 即接近基础血压) ， 达到拔管指征时恢复滴速8 - 1 0 微克/千克 分钟， 气管导管拔除后1 分钟停药

9、( 具体见表一 2 ) 。 对照组病人继续静脉点滴乳酸钠林格氏液， 一直维持到拔管后平稳出手术室。数据采集连续静脉点滴尼卡地平对围 拔管期心血管反应的影响监测并记录麻醉前， 停用麻醉药时， 开始试验给药时，达到拔管指征时，吸痰拔管即刻，拔管后 1 分钟，拔管后5分钟，返回病房时等8个时刻的收缩压、舒张压、心率值。并记录每个病人的使用尼卡地平时间及总用量，求得各时刻收缩压和心率的乘积来间接反映心肌耗氧。统计分析病人的基本情况 ( 年龄、性别、手术时间、体重等) 、各时刻的收缩压、 舒张压、 心率及心率与收缩压的乘积以x士 : 表示， 不同时刻两组间及组内各时刻与基础值行t 检验， P 0 . 0

10、 5p 0B组的 用药时间是指达到使用尼卡地平的 标准到拔管后氏液的时间。分钟的点滴乳酸钠林格连续静脉点滴尼卡地平对围拔管期心血管反应的影响讨论1 . 应激是指机体受到各种内外环境因素刺激时所出现的非特异性全身反应。任何躯体的或心理的刺激，只要达到了一定的强度，除了引起与刺激因素直接有关的特异性变化外，都会引起一组与刺激因素的性质无直接关系的全身性非特异性反应， 出 现以交感一 肾上腺髓质和下丘脑一 垂体一 肾上腺皮质轴兴奋为主的神经内分泌反应及一系列功能代谢的改变，交感神经兴奋主要释放去甲肾上腺素，肾上腺髓质兴奋主要释放肾 上腺素3 J 。 拔管期由 于多种刺激因素即应激原的存在，属于强烈的

11、急性应激反应，体内去甲肾上腺素和肾上腺素水平明显升高。 这种交感一 肾上腺髓质系统在应激时的过度兴奋可产生一系列的代谢和功能的改变: 心率加快，心肌收缩力加强，心输出量增加，血压升高，而去甲肾上腺素又具有强烈的收缩血管的作用， 使外周阻力增加。这就是围 拔管期的血流动力学改变。2 . 同其它应激反应一样， 围拔管期的应激反应虽然是机体对刺激产生的一种防御反应，但是它却严重威胁着存在心脑血管疾病病人的生命安全， 如何消除它带来的危害一直困 扰着每一位麻醉医生。人们主要从两个方面去解决这个问题，一是减弱或消除应激原，通连续静脉点祝尼卡地平对围拔管期心血管反应的彩响过围拔管期使用镇痛药物，减轻伤口疼

12、痛，减少吸痰次数等就是从这个方面去减弱应激反应，但是为了 保证病人拔管安全，N片类药物使用上较受限;二是使用血管活性药物对抗围拔管期的血流动力学变化， 即用扩张血管、 减慢心率的药物， 这是最简使易行的方法，同时这类药物还可以治疗患者的原发疾病。在药物的选择上，我们主要应该考虑药物药效要确切，作用要缓和，维持时间要短，且应尽量减少负影响的发生，以 免对患者造成不必要的伤害，同时注意该药物与术前及术中用药的 相互作用。 可用于围 拔管期的药物有很多种， 本试验中所选择的尼卡地平是新型二氢毗吮类钙通道阻滞药，是一种相对长效的钙拮抗剂， 静脉注入尼卡地平，2分钟之内即可显效，持续时间可达3 - 4

13、4 分钟，这与围拔管期应激反应的持续时间相比大体一致。 代谢产生具有1 % 尼卡地平活性的物质， 这些成分主要经过肾 排除 f+ 7 。 它选择性阻断钙离子进入细胞的 通道， 阻止钙内流， 从而减少平滑肌收缩， 舒张血管。 而0 一 受体阻断剂则是非特异性的抑制c up 的形成， 从而影响细胞内所有的 钙通道而实现舒张平滑肌，因此就产生更多我们所不想要的作用。 尼卡地平对心率和心肌传导系统的抑制轻微， 而以强有力的扩张血管作用为主，且具有扩张冠脉血管的作用，可用来治疗动脉高压和冠状动脉痉挛。选择其用于围术期异常高血压，是因为它可以 扩张前毛细血管，降低血 压，连续静脉点滴尼卡地平对围拔管期心血

14、管反应的影响同时提高心输出量。尼卡地平的一个重要优势在于它具有心肌保护，防止心肌层缺血的作用，其机制主要是扩张冠脉和周围血管从而降低心室收缩的后负荷，增加心肌血液灌注量，同时血压下降，心肌耗氧量也相对下降。在围术期尼卡地平的用药方法主要是静脉给药， 可单次静注， 也可静脉点滴， 而单次静注剂量不好掌握，且效果难以控制。故本文采用静脉点滴的方法以实现通过滴速控制血压，使围拔管期的血压与病人的基础血压趋于一致，保证循环的稳定。 资 料表明8 - 1 0 微克 / 千克 分 钟的 滴 速可在2 分 钟内 起效6 ) t故用药初期选择此速度以实现快速降压，同时给予患者一个负荷剂量，以 后再根据血压灵活

15、改变滴速。3 .本试验的目的是观察尼卡地平对围拔管期血流动力学的影响，故在选择病例上，筛选各项辅助检查正常，不存在心脑血管疾病，肝、肾和内分泌功能正常的病人，这样在围拔管期血流动力学改变主要来源于拔管期所存在的应激原，而认为不是其它疾病或因素所造成。 两组病人在基本情况和手术创伤、时间，以及麻醉方法、用药等方面均趋于一致， 因此在围拔管期的应激强度也应趋于一致，对比 两组病人围拔管期各时 刻的血压、 心率等循环指标的变化情况，可以反映出尼卡地平的药物作用。结果中两组的收缩压和舒张压在应用尼卡地平后发生了明显变化，试验组病人在拔管前后两项指标连续静脉点滴尼卡地平对围拔管期心血管反应的影响基本不超

16、过基础值的2 0 毫米汞柱， 与基础值对比差异不明显， 可见这是尼卡地平扩张血管，降低血压的结果，证明可以通过静脉点滴的方法，使血压调整在理想范围内。而分析两组心率的变化，未见到明 显差异， 这与温耀东等人6 1 的结果是相一致的。 尼卡地平在降压的同时并未引起反射性的心率加快，这主要因为尼卡地平是选择性扩张前毛细血管，减低血压、降低心室前负荷、而静脉扩张相对较弱，对回心血量影响较小，同时尼卡地平还可以 增加心输出量，本文所选择的3 0 例病人， 出 血量均不超过5 0 0 毫升， 对血容量影响不大，且无一例病人发生低血压反应，困此未发生反射性的心率加快。尼卡地平在理论上可以增加心肌氧供，相对降低心肌耗氧，但在本文中，拔管时试验组的R P P 值虽然小于对照组，但进行统计学分析时并无显著性差异， 这与一些文献报道71 有所差异，是缺乏样本例数的原因，还是R P P 不能完全代表心肌耗氧量， 还有待进一步探讨。4 . 同其它的用于围拔管期的