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1、社区慢性病预防与管理卫生部部长陈竺 n我国的卫生事业模式要转换，要从大病晚 期治疗为主向预防为主转变。n每个人都要建立起对自己的健康负责任的 意识。最好不要有病，有了病早期诊断， 早期阻断，小病不要变成大病。n13亿人的健康，不能光靠看病吃药解决， 加强预防和保护环境是根本。 社区卫生服务机构与医院的分工社区卫生服务机构与医院的分工 CHS机构疾病筛查病例随访管理常见病处理/生活方式干预并发症发现/转诊前处理医 院疾病确诊治疗方案确定疑难病诊治危重患者抢救科研、教学CHSCHS发展趋势发展趋势 慢性病管理：随意慢性病管理：随意规范化规范化个性化个性化( (控制控制) ) 目标：疾病诊疗目标：疾
2、病诊疗疾病管理疾病管理健康管理健康管理 照顾照顾/ /参与对象：患者参与对象：患者高危人群高危人群健康人群健康人群 成本成本/ /效益提高：个案效益提高：个案单病种单病种社区健康社区健康 学术：向专科学习学术：向专科学习让专科参与让专科参与共同创新共同创新 作用：弥合裂痕，创造和谐健康作用：弥合裂痕，创造和谐健康基本概念 定义：慢性非传染性疾病（简称慢性病）是对 一组发病隐匿、潜伏期长、不能自愈或很难自 愈疾病的概括性总称。 慢性病常见病、多发病与生活方式有着密切 关系、具有“一因多果、一果多因、多因多果、 互为因果”的特点，预防和治疗难以分割，需要 长期照料。全球慢性病的流行特征及现状（一）
3、 在全世界范围内，慢性病是除最贫穷发展中国 家外其他国家的主要疾病负担，是死亡和致残 的主要原因。 2012年全国居民慢性病死亡率为533/10万 ，占总死亡人数的86.6%。 2001年，慢性病死亡占全球总死亡数5560万的 60%，全球疾病负担的47%。 全球慢性病总死亡的50%为心血管疾病 79%在发展中国家，大多数年龄在45-65岁之间全球慢性病的流行特征及现状（二） 世界卫生组织预测： 2020年慢性病死亡将占全球总死亡数的75% 占疾病负担的60% 其中：冠心病71% 脑卒中75% 发生在发展中国家 糖尿病70%我国慢病的流行趋势 每年我国约有600700万人死于慢性病，其 中心脑
4、血管病者约有200万人 慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上 慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞” 有统计：心脑血管病每年耗资3000亿人民币（ 直接间接） 3亿成年男性吸烟 1.6亿成人患高血压 2亿人超重和肥胖 城市20% 7-17岁儿童超重 1.6亿成人血脂异常 2,346万糖尿病患者， 1,715万空腹血糖受损者（卫生部、科技部、国家 统计局）中国居民健康现状我国慢性病流行现状及特点（三） 主要危险因素暴露水平有新的变化： 吸烟率下降，吸烟量增加 经常饮酒率下降，饮酒量增加 主动参加体育锻炼的人数增加 超重和肥胖者增加 血脂异常患病率上升 城市居民膳食结构不尽合理 其他变化城市化趋向明显
5、 人口老龄化突出：年龄每增加10岁，慢性病 患 病率增加50%慢性病的特点 慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低； 并发症发病率高、致残率高、死亡率高； 是终生性疾病，需要长期管理；（举例） 慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点； 对卫生服务利用的需求高。我们的预防水平以高血压为例，最新公布数据：美国 中国 北京知晓率 70% 30.2% 42.4% 治疗率 60% 24.7% 35.6% 控制率 30% 6.1% 7.6%慢性病特点 预防难（无特效免疫药） 病程长（会伴随终生） 与生活/工作方式密切相关 伴发合并症，可危及生命 可导致严重后果对策 主动/系统/长 期管理 慢性病病人/ 高危
6、人群社区社区 管理管理慢性非传染性疾病的特点一体多病一体多病发病隐匿发病隐匿单纯用药物治疗效果不佳单纯用药物治疗效果不佳慢性病的分类（一） 按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为： 1、精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、神 经衰弱、神经症（焦虑、抑郁、强迫） 2、呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢 性阻塞性肺病（COPD） 3、循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾 病、心肌梗塞、肺心病等 4、消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰 腺炎、胆石症、胆囊炎、脂肪肝、肝硬化慢性病分类（二） 5、内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病 、痛风、肥胖、营养缺乏 6、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨
7、关节病、 骨质疏松症等 7、恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结 肠癌、子宫癌、前列腺癌、白血病等慢性病防治策略 以公共卫生观念为主导，贯彻预防为 主的方针 全人群干预和高危人群干预相结合 （分层管理） 以健康促进为手段进行综合防治（行为干预药物）选择重点管理病种原则 高危害原则 高医疗花费原则 早期干预有效的原则 干预方法简便易掌握的原则 社区干预经济成本低效果明显的原则社区管理的主要慢性病 高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中 慢性阻塞性肺病 肿瘤目前确定重点管理病种高血压控制血压、血脂 糖尿病控制血糖、血脂 脑卒中 冠心病控制病情的继续发展、恶化及并发症的发生 COPD 肿瘤慢性非传染性疾病
8、的危害心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤是造成失能、残障的 主要原因：视网膜剥离糖尿病白内障 糖尿病足致残率高致残率高在2002年，中国有1千万人死亡，其中7百万人死于慢性非传染性疾病。李钟郁协和医科大学的演讲摘录 致死率高致死率高 医药费用高世界卫生组织(WHO)指出8%10%60%22 %22 %不良生活方式成为健康的第一杀手个人生活方式个人生活方式 社会社会 因素因素医疗条件医疗条件 其他因素 饮食、运动、吸烟等慢病主要病因遗传 占遗传 占15 %15 % 气候 占气候 占 7 %7 %慢性非传染性疾病共同危险因素n不健康饮食n能量摄入过量n缺乏体育锻炼n使用烟草 2005年10月 (WHO)
9、预防慢性病是一项至关重要的投资 高热量、高脂肪：肥胖、糖尿病、血脂异常。 高盐饮食：高血压. 大量饮酒：脂肪肝、酒精肝。 腌制食物、油炸食物、烟熏食物：食道癌、胃癌。 摄入脂肪过多、纤维素少：结肠癌吃吃 是酿成慢性非传染性疾病的基础世界各国6085%的成人都活动不 够，久坐的工作方式和懒于运动使得 每年有200万人 以待毙。WHO资料摘录少动少动 是酿成慢性非传染性疾病的重要原因慢性病防治关键一般人群高危人群三个环节三个人群高危人群患病人群控制 危险因素早诊早治规范管理常见慢性病及其危险因素之间的内在关系社会 经济 状况可改变的行为危险因素吸烟饮酒不合理膳食静坐生活方式不可改变的危险因素年龄性
10、别种族、遗传中性危险因素（生理指标）肥胖高血压高血糖血脂异常疾病冠心病脑卒中糖尿病高血压肿瘤COPD慢性病社区综合防治的目标通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降低人群中慢病的危险因素，控制慢病发病率和死亡率的上升趋势。通过高危人群和患者的早期发现、随访管理与规范化治疗与干预，控制病情稳定，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量、生活质量。 全人群策略 政府制定相应的卫生政策 在社区全人群中控制慢性病的主要危险因素 预防慢性病的发生 降低发病率 降低死亡率 一级预防范畴 是根本措施高危人群策略 针对慢性病的高危人群和病人 依据危险因素和慢性病的特点 实施重点的各级预防健康信息三级预防 一级预
11、防：“防病于未然”，疾病尚未发生，对 危险因素实施积极干预，推迟或减少发生 二级预防：“三早”，早发现、早诊断、早治疗 ，改善预后 三级预防：对慢性病人规范治疗、康复指导、 控制病情、缓解症状，预防或延缓并发症社区控制慢性病主要危险因素的措施 控制吸烟 限制饮酒 平衡膳食 预防肥胖 适量运动 心理健康知己健康管理n理论基础：WHO提出的人类健康四大基石n核心内容： 饮食、运动能量平衡有效运动量化管理n服务方法：健康教育、个体督导、科学监测、心理疏导和跟踪服务。n管理手段:生活方式疾病综合防治管理系统（评估 、 管理）知己能量监测仪 知己健康管理人群健康监测与分级一般人群高危人群患病人群健康教育
12、 及健康维护治疗性生活 方式干预疾病综合 治疗 减少费用提高生活质量监测与评价促健康管理健康信息知己健康 管理软件建档健康计划记录膳食复 诊运动监测运动 膳食 分析运动 膳食 处方调整膳食适量运动首诊管理流程健康促进门诊模式建立健康的生活方式控制其它危险因素能量平衡 有效运动 量化管理+合理用药 医生 病人全过程个体化医学督导 病因（非药物）治疗症状（药物）治疗解决的问题n 四降：血压/血糖/血脂/体重 n 三减：用药量/医药费/住院频率 n 二改变：不良饮食/不善运动 n 一学会：健康生活之道 基于非药物行为干预，从方法上实现了创新，解决了 人的行为难以监测的难题 形成了一套科学、规范、操作
13、简单的标准和专家健康 管理论体系，有效缓解了目前社会上医疗资源分布不 均、全科医生严重匮乏的供需矛盾，易于普及推广 实践验证，对慢性病防治具有较好的效果，深受客户 欢迎慢性病社区综合管理-患者管理患者的发现和登记:- 发现渠道:健康档案、体检、高危人群筛查、机会性- 筛查方法：根据慢病需要进行必要的检查，血压、空腹血糖检查、OGTT 诊断和分型、分级- DM：4种类型；- 高血压：慢性病社区综合管理-患者管理患者的随访管理- 原则：个体化、连续、及时性- 方式：门诊 、家庭 、电话 、集体- 内容 ：了解患者病情，评估治疗情况 非药物治疗 药物治疗 相关指标的检查和监测 健康教育和患者自我管理
14、指导 -分类管理：DM-常规管理和强化管理- 高血压-一级、二级、三级管理慢性病社区综合管理-患者管理非药物治疗 - 对象：病人、高危人群- 原则 ：是治疗的基础，应终身进行个体化、具体化多方面、循序渐进，逐步改善 - 内容：减少吸烟、戒烟饮食体力活动体重控制减轻精神压力 - 方法和步骤：评价、建议、患者认同、支持、计划实施 药物治疗- 医院：个体化治疗方案的制定、调整 - 社区卫生服务机构、乡镇卫生院：规范治疗、随访 患者自我管理及其支持 - 目标- 计划：可及性、愿望 - 内容：针对性、有效性- 支持：建立支持系统：医院、社区、家庭、病友（四位一体）激发患者的中心角色作用讲座、咨询、指导、热线电话、患者俱乐部、媒体、网络慢性病社区综合管理-高危人群管理与指导高危人群健康指导与干预 -发现高危人群：高血压、高血糖、高血脂、超重和肥胖； 症状体征- 高危人群群体的指导、干预- 高危人群个体的指导与干预- 随访管理高危人群- 及早发现患者：定期体检，常用的疾病管理干预方式 干预方式
