骨质疏松新指南

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1、2011年原发性骨质疏松症诊治指 南 新指南解读原发性骨质疏松症诊治指南(2011年)新指南更新内容概述危险因素 及风险评估诊断与 鉴别诊断预防 及治疗2011年 新指南1新增： l更详细阐述危险因 素 l风险评估工具 l风险预测工具 l跌倒及其危险因素新增： l鉴别诊断 l鉴别诊断需要做的基 本检查 l骨质疏松诊断流程新增： l国内新批准的抗骨质疏 松药物 l对各类药物的应用和注 意事项阐述得更清楚明了 l每类药物安全性问题 l联合用药和疗效监测 l康复治疗2006年 指南2l简单阐述了危险因 素 l没有风险评估l没有提到鉴别诊断以 及骨质疏松诊断流程l药物治疗阐述比较简单 ，笼统。 l没有

2、提到联合用药等问 题1.原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17. 2.临床诊疗指南：骨质疏松症和骨矿盐疾病分册.人民卫生出版社.2006.2011年新指南临床意义u更强调筛查高风险人群，并及早诊断，及时治疗u明确提出了骨质疏松诊断流程，对临床指导意义很大，具有 可操作性、实用性u新指南在旧指南的基础上更详细阐述了各类药物的应用和注 意事项，特别增加了对每类药物安全性问题的关注，以及联 合用药的问题。骨质疏松症概述定义正常骨骨质疏松性骨WHO 定义1 “骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆 性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病” NIH

3、 定义2 “骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨 骼系统疾病” 1. Genant HK， et al. Osteoporos Int. 1999；10:259-264. 2. Osteoporosis prevention， diagnosis， and therapy. JAMA. 2001；285:785-795. 骨质疏松症分类u原发性骨质疏松症绝经后骨质疏松症（型）老年骨质疏松症（型）特发性骨质疏松（包括青少年型）u继发性骨质疏松症本指南仅涉及原发性骨质疏松症1.原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症流行病学资料

4、u按调查估算全国2006年在50岁以上人群中约有6944万人患有骨 质疏松症，约2亿1千万人存在低骨量u2003年至2006年一次全国性大规模流行病学调查显示u女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子 宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危 险性（13%）高于前列腺癌。女性 20.7%男性 14.4%50岁以上人群总患病率原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症严重危害u骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨 折（脆性骨折）u发生髋部骨折后1年之内死于各种合并症者达20%存活者中约50%致残，生活不能自理，

5、生命质量 明显下降u医疗花费巨大原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症临床表现u疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛u脊柱变形骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展 受限u骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如从站高或者小 于站高跌倒或因其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松危险因素及风险评估u骨质疏松的危险因素u骨质疏松的风险评估工具u跌倒及其危险因素骨质疏松的危险因素u固有因素人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）、老 龄、女性绝经

6、、母系家族史u非固有因素低体重、性腺功能低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体 力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不 足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）、 有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松的风险评估u如何筛查风险人群风险评估u新指南推荐了几种得到国际公认的简易风险评估工具推荐2种简易评估方法作为初筛工具国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具骨折风险预测简易工具 (FRAX)用于骨质疏松骨折风险预测原发性骨质疏松症诊治指南

7、.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.国际骨质疏松症基金会（IOF） 骨质疏松症风险一分钟测试题（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？（2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？（3）您经常连续3个月以上服用 “可的松、强的松” 等激素类药品吗？（4）您身高是否比年轻时降低了（超过3 cm）？（5）您经常大量饮酒吗？（6）您每天吸烟超过20支吗？（7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起）（8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？（9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？（10）男士回答：您是否

8、患有阳萎或者缺乏性欲这些症状?只要其中有一題回答结果为“是”，即为阳性。National Osteoporosis Foundation.http:/www.nof.org/sites/default/files/pdfs/NOF-Clinia-Guide2008.pdf.亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA)(1)u此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨 质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能体现敏感度和特 异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。uOSTA指数计算方法是：（体重-年龄）0.2 u结果评定如下：风险级别OSTA指数低 -1中-1 -4高 11 2.52.5

9、2.5并伴有脆性骨折诊断T值T值用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇 女以及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示：Z值= (测定值-同龄人骨密度均值)/ 同龄人骨密度标准差原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.鉴别诊断u需要鉴别的疾病如下：影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状膀腺、甲状腺疾病等类风湿性关节炎等免疫性疾病影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等骨关节炎骨转移瘤多发性骨髓瘤骨软化原发性甲状旁腺功能亢进

10、症检查项目u基本检查项目(1)骨骼X线片：关注骨骼任何影像学的改变与疾病的关系(2)实验室检查：血、尿常规肝、肾功能钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等u酌情检查项目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲状旁腺激素、尿钙和 磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚 至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查骨转换生化标志物u骨转换生化标志物有助于判断骨转换类型、骨丢失速率、骨折 风险评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等骨形成标志物骨吸收标志物血清碱性磷酸酶（ALP）空腹2小时的尿钙/肌酐比值骨钙素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨碱性磷酸酶

11、（BALP）血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）1型原胶原C-端前肽(PICP)尿吡啶啉（Pyr）1型原胶原N-端前肽（PINP）尿脱氧吡啶啉（D-Pyr）尿1型胶原交联C-末端肽（U-CTX）尿1型胶原交联N-末端肽（U-NTX）国际骨质疏松基金会（IOF）推荐的敏感性相对较好指标是： 1型原胶原N-端前肽(PINP) 血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松诊断流程原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.预防和治疗目标原发性骨质疏松症诊治指南.中国

12、骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011;4(1):2-17.骨质疏松症的预防和治疗策略u骨质疏松症的预防和治疗策略包括基础措施调整生活方式:饮食、运动、防止跌倒等骨健康基本补充剂：钙剂和维生素D药物干预康复治疗药物干预适应症u具备以下情况之一者，需考虑药物治疗：骨质疏松症患者（骨密度：T-2.5）无论是否有过骨 折骨量低下患者（骨密度：-2.5T值-1.0）并存在一 项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑 药物治疗：已发生过脆性骨折OSTA筛查为“高风险”FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要的骨质疏松 性骨折发生概率20%抗骨质疏松药物分类

13、u活性维生素D及其类似物u双膦酸盐u降钙素类u雌激素类u甲状旁腺激素（PTH）u选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）u锶盐u维生素K2（四烯甲萘醌）u其他(中药)联合用药u同时联合方案钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可以与骨吸 收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作 用机制的药物来治疗骨质疏松症。有研究显示，同时应用双膦酸盐及甲状旁腺激素制剂，不能 取得加倍的疗效。u序贯联合方案可根据个体情况酌情选择。有研究表明序贯应用骨形成促进 剂和骨吸收抑制剂，能较好维持疗效，临床上是可行的。疗效监测u依从性良好的依从性有助于提高抗骨质疏松药物降

14、低骨折 的疗效u骨密度每612个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助 于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的 最小有意义的变化值u骨转换生化标志物了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作 用效果康复治疗u运动可以从两个方面预防脆性骨折：提高骨密度和预防跌 倒运动原则个体原则评定原则产生骨效应的原则运动方式：负重运动，抗阻运动。例如：快步走，哑铃操，举重，划船运 动，蹬踏运动等。运动频率和强度建议：负重运动每周45次，抗阻运动每周23次。强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉 消失为宜。小结u骨质疏松症发病率高，危害大u通过推荐简易骨质疏松风险评估工具，识别高风险人群，

15、 尽早预防和治疗u提出了适用于临床应用的骨质疏松症诊断流程u骨质疏松症可以从基础措施、药物干预、康复治疗多方面 治疗中药对骨质疏松作用机制的研究雌激素样药物单药研究雌激素样药物u 近来研究发现成骨细胞破骨细胞和骨髓基质细胞中均有雌激素受体 (ER) 、表达，表明雌激素可以通过ER、ER直接作用于骨组织中多种 细胞而调节骨代谢u植物雌激素主要为杂环多酚类, 其化学结构和雌二醇类似。根据分子结构的 不同, 可分为 4 类:异黄酮类，如染料木黄酮、大豆苷元、黄豆黄素和生物禅宁A 等。木酚素类, 如开环异落叶松脂酚、罗汉松脂酚等。二苯乙烯类, 如白藜芦醇等。香豆素类, 如香豆雌酚等。实验研究表明一些中

16、药含有植物雌激素, 如葛根、淡豆豉、五味子、三叶 草、旱莲草、秦皮、前胡、独活、蛇床子、补骨脂、淫羊藿、补骨脂、菟丝 子、甘草、肉苁蓉、女贞子、丹参、枸杞子、牛膝、红花等。单药研究u淫羊藿为小檗科植物淫羊藿、箭叶淫羊藿、柔毛淫羊藿、巫山淫羊藿 或朝鲜淫羊藿的干燥地上部分国内对其进行了大量治疗骨质疏 松的研究，证实：淫羊藿水提取液能使去睪丸骨质疏松大鼠骨吸收显示下降趋势, 类骨质周长减少, 提示有降低骨高转化率的作用。淫羊藿总黄酮可通过保护性腺, 抑制骨吸收和促进骨形成等途 径, 使机体骨代谢处于骨形成大于骨吸收的正常平衡状态, 抑 制骨量丢失, 防止骨质疏松的发生。黔岭藿可明显增加去势大鼠的骨小梁体积密度, 维持去势后大 鼠的骨量。淫羊藿中含有较丰富的微量元素铜、锰、锌。骨碎补u为槲蕨科植物槲蕨、秦岭槲蕨及光叶槲蕨、崖姜蕨的根茎。u现代研究证实, 本品有强