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1、色素性皮肤病v正常皮肤的色素代谢v影响色素代谢因素v色素性皮肤病的发病机制v黑素增加性皮肤病分类v白癜风v黄褐斑v其他色素增加性皮肤病一、正常皮肤的色素代谢 l皮肤颜色的组成内源性色素 :黑素(褐色)氧合血红素(红色)还原血红素(兰色)外源性色素: 胡萝卜素 (黄色)l黑素细胞胚胎学: 表皮黑素细胞来源于神经嵴 的胚胎细胞,在胚胎早期由神经嵴向表皮移行并 分化,约在胚胎50天进入表皮。l黑素细胞分布 :主要分布于表皮基底层、毛囊 、真皮、粘膜上皮、内耳、软脑膜、视网膜。全身不同部位黑素细胞数目分布图 黑素细胞的命名l黑素母细胞前黑素细胞黑素细胞 (树枝状细胞)l自禁黑素细胞:只有在胚胎时期能合
2、成 黑素。如眼的黑素细胞,这种黑素细胞受 伤后不能恢复真皮内的黑素细胞 l 痣细胞:是一种特殊的黑素细胞,有合 成黑素的能力。l噬黑素细胞:为吞噬黑素的噬细胞,常 见于真皮上方。l黑素体:为黑素细胞所特有的细胞器, 黑素即在此形成和沉积。l表皮黑素单位:每一个表皮黑素单位是 由有一个黑素细胞和邻近的36个角质形成 细胞组成的具有结构和功能上有合作关系 的单位。他们共同完成黑素的合成、转输 和降解。表皮黑素单位模式图 黑素的合成优黑素:l 酪氨酸酶 酪氨酸 多巴 多巴醌 无色产物 多巴色 素加氧 去氧 zn+ (黑素) 黑苏蛋白 (5,6)醌式吲哚 (5,6)二羟 吲哚 褐黑素:半胱氨酸 主要:
3、多巴醌- 5-S-半胱氨酸多巴 - 中间体 - 脱黑素半胱氨酸 次要:多巴醌- 2-S-半胱氨酸多巴 - 中间体 - 脱黑素主要成分: 酪氨酸酶 活性 色素 活性 色素黑素的功能l防晒 :黑素小体能吸收长波及中波紫外线, 并将其转化为无害的热能散发掉,保护皮肤免受 有害光线的损伤。l防老化: 黑素能消除皮肤中受紫外线照射后 产生的具有损害作用的游离基及毒性氧,并能保 护皮肤避免因环境因素引起的弹力纤维变性,防 止过早老化。l防癌:表皮细胞核周围的黑素小体能减少光子 直接碰撞细胞核,保护易受损害的DNA,不使其 突变,防止皮肤癌的发生。黑素代谢l 多数黑素向上随着表皮生长移行到角质 层脱落,排除
4、体外。l少数黑素转移到真皮,被嗜色素细胞吞 噬,运送到血循,经肾脏排除。二、影响色素代谢的因素内分泌因素黑素合成:促黑素细胞刺激素(MSH):可刺激 色素代谢过程。黄体酮、雌激素:可使色素增加 黑素合成:肾上腺皮质激素:抑制促黑素激素的作 用,使色素,但当机能,皮肤内黑素。甲状腺素:作用与肾上腺素 密切相关 。 神经因素l下丘脑:促黑素细胞激素抑制因子(MIF ),有拮抗促黑素细胞的作用,使黑素。l交感神经:黑素抑制因子,对MSH有拮 抗作用,影响黑素细胞代谢过程,使色素减 退。细胞因子和炎症介质 (1)l刺激黑素生成:前列腺素D2(PGD2)、 前列腺素E2(PGE2)、白三烯C4(LTC4
5、) 、内皮素(LTB4)都与黑素细胞产生黑素 有关,能直接作用与于黑素细胞,加速黑素 的分泌。l抑制黑素合成:白细胞介素-1(IL-1)、 白细胞介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子对黑 素细胞形成黑素可有相反的作用,能抑制黑 素的生成,是炎症后色素减退的主要介质。细胞因子和炎症介质(2)l刺激黑素细胞分裂、增殖:LTC4 能引起 黑素细胞迅速增殖、分裂。l抑制黑素细胞增殖:炎症介质和细胞因 子,除影响黑色细胞产生黑素外,还影响黑 素细胞的生长。l影响黑素细胞分化:炎症介质和细胞因 子不仅影响黑素的合成和黑素细胞的生长, 他们还影响黑素细胞的分化。 l其他:物理化合物如紫外线照射、光化 学疗法,
6、可使色素。三、色素性皮肤病的发病机制 l黑素母细胞移行和分化异常 l酪氨酸酶活性异常 酪氨酸酶缺陷白化病酪氨酸酶活性白癜风 酪氨酸酶活性黄褐斑l黑素体结构异常l 黑素体转运异常 四、黑素增加性皮肤病分类l先天性或遗传性:太田痣、咖啡斑、蒙古 斑、伊藤痣、雀斑样痣、各种色素痣、l内分泌与代谢:阿狄森氏病l物理:紫外线能诱发或加重某些色素沉着 症,如晒斑、雀斑、黄褐斑、卟啉病及老年 性等。l化学因素:化学物质和药物可引起色素沉 着,如B663、DDS。l营养性因素:lV itA 缺乏:毛囊过度角化而使硫氢基减少 ,能促进黑素,表现为泛发性毛囊角化性丘 疹及色素沉着。l陪拉格病:因为体内卟啉及其类似
7、物增加, 对光过敏,引起暴露部位色沉。l炎症后色素沉着:皮肤炎症时,皮肤中硫氢 基减少,使酪氨酸酶活性增高,同时炎症中炎 性介质能刺激黑素细胞的增生,而引起色素沉 着,常见扁平苔癣、固定性药疹、二期梅毒、 皮肤外伤或擦伤后。 l肿瘤:何杰金氏病、恶性黑棘皮病,肿 瘤细胞所分泌的肽类物质反应导致色素。l异物进入皮肤引起的色素沉着:如文身 、文眉、文眼线引起的美容病,因其使用 的颜色不同,皮肤呈现不同颜色:碳素或 煤粉呈蓝黑色,汞化合物呈红色,铁化合 物呈棕褐色,铬化合物呈绿色,镉化合物 呈黄色。白癜风l病因l临床表现l治疗 lInternet上的白癜风 一、病因l遗传 :1520%有阳性家族史,
8、是一种多基因遗传 病。l黑素细胞自身破坏 (Lerner 1971):在黑素合成 过程中产生的一些对黑素细胞有毒的中间产物或代谢 物如单酚或多酞类化合物,这些物质对黑素细胞有毒 性作用。l神经介质 (Lerner 1959):神经末梢所释放的某些 化学介质(去甲肾上腺素、已酰胆碱)对黑素细胞造 成损害,并干扰酪氨酸酶的活性,临床表现有的皮损 呈节段性分布。l自身免疫: :是目前多数学者公认的学说。理由:1、常合并其他自身免疫病 2、免疫功能异常:体液免疫:血清中存在多种自身抗体,抗黑 素 细胞抗体阳性率达80%,滴度与病情呈平行关系。细胞免疫:研究发现有体内T 淋巴细胞发挥 特异性免疫效应所致
9、的黑素细胞破坏或损伤。证据主要 表现在外周血CD4+细胞下降,而皮肤浸润都以CD8+细 胞为主。3、临床上局部或皮损处使用皮质类固醇激素治疗 有效。 l生长因子缺乏:黑素细胞生长因子对黑素细胞生长起 重要作用,缺乏某种生长因子可能导致发病。 l自由基损伤学说:发现白癜风患者自由基防御系统 中的酶活性降低,表皮内H2O2(过氧化氢)积聚,造 成氧化应激增加,干扰生物喋呤的循环,直接或间接 损伤黑素细胞,临床表现脱色性白斑。但自由基作用 与黑素细胞的具体环节、方式以及自由基损伤 程度与 疾病的数量关系,还需进一步研究。l其他:微量元素、钙紊乱 l白癜风的发病机制一般认为其发病是具 有遗传素质的个体
10、,在多种因子的激发下 表现为免疫功能、神经精神及内分泌、代 谢功能等各方面的紊乱,导致酶系统的抑 制或黑素细胞的破坏使黑素化过程障碍, 导致色素脱失。二、临床表现l临床分型:l全国标准(94年):二型:寻常型(局限性、播散性、 泛发性 、肢端 性)、节段型二类:完全性白斑、不完全性白斑二期:进展期、稳定期l病理变化:表皮基底层黑素细胞减少或消 失,表皮黑素颗粒缺乏,多巴染色阴性,真 皮少数细胞浸润。l 超微结构:表皮角质形成细胞、黑素细胞 、郎格罕细胞均有异常,白斑周围10 cm上述 细胞都有变化。节段型白癜风与非节段型白癜风的鉴别非节段型 节段型 皮损分布 任何部位,不局限于某一特定部位 局
11、限于特定部位 皮损发展 不断出现新的皮损,终生发展 皮损一年后趋向静止 发病率 是节段型的3倍 少于非节段型 发病年龄 可发生于任何年龄 早年发病,多见于儿童 同形反应 多见 少见 与晕痣的关系 有 无 与自身免疫性 疾病的关系 与自身免疫性疾病相关,可有明显的自身 免疫性疾病家族史,发生自身免疫性疾病 的危险性增高,器官特异性自身抗体增高 与自身免疫性疾病的关系少 ,符合神经源理论 毛发受累 明显的早期或发育前灰发家族史 常见眉毛或头发变 白 同形反应(IKP)指在切割、晒伤、摩擦等部位出现脱色。 lIKP在白癜风中的临床意义: 1、推测白癜风患者是否存在免疫异常的参考指标。 IKP阳性者多
12、有自身免疫因素的存在。 2、协助白癜风的分型和判断预后,IKP阳性者泛发型 多见,疾病处进展中,预后较差。 3、作为选择治疗方案参考,如表皮移植治疗白癜风 其成功率有赖于病例的选择,首先IKP应阴性。白癜风皮肤外的表现 l粘膜:易发生在体腔开口处,如唇、齿龈、外生殖 器、乳头、乳晕等。 1994年Seghal研究显示唇部有白 癜风的发病率高达50%。l毛发: 945%患者毛发受累,表现为白斑内毛发 脱色,以眉毛和头发多见,节段型比非节段型多见。 广泛性毛发变白常为疗效差的指标。l眼:眼科仔细检查可以发现30%的患者有脉络膜异 常和5%的患者有虹膜炎。白癜风动物模型上也可以 出现眼损害。l耳:对
13、白癜风患者进行听力和脑干听觉反应测定 发现1316%的患者表现出异常的感觉神经性听力减 退。 白癜风的特殊表现晕痣主要指色素痣周围出现晕状色素脱失现 象,部分患者出现晕痣现象后不久,色素痣 即自动消失。白癜风伴有晕痣的发生率为0.550%, 比正常人群高出5倍多,晕痣的形成、发展和 免疫损伤机制有关。晕痣一般不需要治疗,可做外科手术切 除,单纯切除中心痣不能保证周围白斑消退 ,应连同白斑一同切除。 三、治疗 l药物治疗 1、光化学疗法(PUVA):PUVA系统疗法PUVA局部疗法PUVA复合疗法其它类型的光化学疗法: 2、皮质类固醇激素:外用、局封、口服 3、中药: 4、免疫调节剂: 5、其它
14、l外科治疗光化学疗法(PUVA) l定义:是指口服或外用补骨脂素(8- MOP、5-MOP、TMP)后再配合长波紫外 线照射.是用来治疗白癜风的方法之一 。l机理:这些药物为光敏性物质,结合日 光或紫外线照射能促进黑素的合成和运转 ,促使色素恢复正常。lPUVA系统疗法:8-MOP0.4mg/kg,12h 后UVA照射,首量1J/cm2,以后依次酌加, 见效后再每次以维持量照射,对于无条件 照射UVA的可每次晒太阳560min,治疗 频次为23次/周。或口服敏百灵片,开始 每天10mg,逐渐增至每天20mg30mg,一般 维持在每天30mg,连续服用3个月为一疗 程。服药2小时后照射阳光。lPUVA局部疗法:0.1%0.2%8MOP局部外用, 3060分钟后UVA照射,开始计量为最小红斑量,约 0.10.25J/cm2。再将暴露部分药物洗干净,外用二苯酮 防光剂,以免光毒反应太重,接下来几天也应该避光照 。2次/周。对于没有条件照UVA者,可以以阳光代替 UVA,开始每次照5分钟,以后每次递加5分钟。lPUVA复合疗法:表皮移植后再进行PUVA疗法l PUVA配合局部应用皮质激素 l其它类型的光化学疗法:凯林+UVA 结构类似补骨脂,但光毒