《程乐梅--危重病患儿营养支持治疗与监护》由会员分享，可在线阅读，更多相关《程乐梅--危重病患儿营养支持治疗与监护（62页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、危重病患儿营养支持 治疗及监护安徽省立儿童医院 程乐梅危重患儿营养代谢变化 危重症者至少存在着一个脏器系统的功能障碍，并 需要给予治疗性的脏器功能支持。相当一部分病人 存在着脓毒症(sepsis)和全身性炎症反应综合征 (SIRS)，是由一系列内源性介质所介导的，包括激 素、细胞因子、凝血因子(PAF)和花生四烯酸代谢产 物(TAX、PGs、LTs)等。 炎症因子、神经介质与内分泌物质(激素)构成了体 内复杂的网络系统，调节着生理与病理状态下的代 谢活动。危重患儿代谢特点的机制是： 体内促分解代谢激素如儿茶酚胺、糖皮质激素、 生长激素、胰高血糖素及炎症介质等水平升高 , 其结果是耗氧量增加 ,
2、血糖升高 ,肌肉、内脏蛋白 质分解 ,最终导致血浆蛋白降低 ,抗体生成减少 ,特 异性和非特异性免疫功能低下 ,严重影响疾病痊愈 和生长发育 临床上以高耗氧量，基础代谢率增加和尿中 含氮排泄物增加为特点，称为高代谢综合征 。4营养不良与危重症的关系危重患儿发生营养不良是常见 的临床现象.16-20%患儿入院48小时内存 在主要营养物质不良.60%有低 蛋白血症人体测量结果：72，主观判 断46小儿营养状况评估 影响营养状况及预后的疾病史: 检测指标：体重，身长，头围（小于3岁儿童检测 该指标） 进食史：如喂养情况，喂养中出现的问题，食欲 下降情况，体重减轻情况等。 实验室评估：CHEM-10
3、血清总蛋白/白蛋白指标 评估营养缺乏组织损害的相关检验 既往关于饮食营养配方的教育 小儿营养评估推荐意见： (1)身高、体重和体重变化等指标是儿科患 者营养筛查的 基本内容。生长曲线是监测儿科患者生长情况的简单、直 观而有效方法；(D)。 (2)应对每位经营养筛查认为有营养风险的儿科患者进行营 养评估。营养评估应包括既往病史、饮食调查、体格检查 、人体测量，以及相关实验室检查。患儿住院期间应进行 定期营养状况评估；(D)。 (3)建议选择我国2005年九省市儿童体格发育调查数据制 定的“中国018岁儿童生长参照标准”。对于群体儿童的 营养评价，尤其5岁以下儿童为了进行国际比较时，也可 采 用2
4、006年公布的“WHO儿童生长标准”；(c)。中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南 肠外肠内营养学分会儿科协作组危重患儿营养需求增加风险的状况 代谢旺盛状态：创伤,闭合性头颅伤，脊髓损伤 术后患儿 心肺疾病：先天性心脏病，支气管、肺发育不良 胃肠道疾病及功能障碍：短肠综合征，伴有蛋白 质能量营养不良历史的急性炎症性肠病，肝功能 衰竭，胆道闭锁，胰腺炎 神经肌肉疾病： 遗传性综合征，急性脱髓鞘性多 发性神经病，肌营养不良，先天性脑瘫合并智障 需要胃造瘘管提供营养的患儿对营养的进一步认识 危重病儿的营养支持不仅仅是单纯的供 能问题，更重要的是提供细胞所需的营 养底物 特别强调通过一些特殊营养素的药
5、理作 用维持适度的免疫反应，减少有害或过 度的炎症反应，维持肠道屏障的正常功 能机体对能量和 蛋白质的需要增加摄入能量和 营养物质不足各种原因引起的 应激反应高分解代谢状态消耗大 量能量和自身蛋白质消化道结构功能受损 摄食困难危重病人营养需求和摄入的矛盾危重病人营养需求和摄入的矛盾危重病危重病+ +差的营养？差的营养？ 体重下降35-40%，病死率接近100%10急性蛋白质能量营养不良APEM基础代谢率明显增加应激高分解状态营养素需求增加丢失过多摄入不足基础疾病11代谢病理糖元分解 糖异生 糖利用降低 血糖增加蛋白分解 糖异生 负氮平衡优先动用FFATG 糖蛋白脂肪危重患儿营养支持指征 所有P
6、ICU患者需要在72小时内由营养学家 进行评估，以评定患儿营养状况，及是否需 要肠内或者肠外营养支持。临床营养支持的时间（早期或晚期） 危重病患者，营养支持只有在生命体征稳 定（血流动力学、呼吸功能稳定包括药 物、呼吸机等治疗措施控制下）情况下才 能进行。（A） 危重病患者APACHI10存在重度营养不良 风险，需要营养支持。（A） 早期营养支持有助于改善危重病患者的临 床结局。（A）； 危重病患者在入ICU后24小时72小时开 始。（C） 肠外肠内营养学分会CSPEN【肠外肠内营养与危重病学 协作组 CSPEN-ICU】 ICU肠外肠内营养支持指南如何进行？经肠道还是全静脉？14 只要胃肠道
7、解剖与功能允许，应首选只要胃肠道解剖与功能允许，应首选ENEN。（。（A A级）级） 经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考经胃肠道不能到达营养需要量的危重病患者，应考 虑虑PNPN支持，或肠内外营养联合应用。（支持，或肠内外营养联合应用。（A A级）级） 肠外肠内营养学分会肠外肠内营养学分会CSPENCSPEN【肠外肠内营养与危重病学协作组肠外肠内营养与危重病学协作组CSPEN-ICUCSPEN-ICU】 ICUICU肠外肠内营养支持指南肠外肠内营养支持指南肠外营养（Parenteral Nutrition)定义:指通过静脉途径连续供给机体所需要的全部营养物质,包括氨基酸、脂肪、糖类、
8、维生素、矿物质、微量元素以及水。16TPN适应症胃肠道功能障碍的重 症患儿； 手术或解剖问题胃肠 道禁止使用的重症患 儿； 存在有尚未控制的腹 部情况，如腹腔感染 、肠梗阻、肠瘘等。 早期复苏阶段、血流 动力学尚未稳定或存 在严重水电介质与酸 碱失衡； 严重肝功能衰竭，肝 性脑病； 急性肾功能衰竭存在 严重氮质血症； 严重高血糖尚未控制 。 相对禁忌* *GIGI解剖、功能良好，具备肠道喂养通路解剖、功能良好，具备肠道喂养通路 ENEN决定热卡及蛋白质需要量 能量基础需要量（BEE） 判定应激因子（分数）总热卡=BEEstress factor （应激因子 指数） 评估蛋白质需要量总蛋白需要量
9、= Protein RDAs stress factor 持续评估营养状况和调整补给量热量及营养素的分配18能量供应1500+20 (体重-20)1000+50(体重-10)100kalWt20Kg1120Kg10Kg胃肠外营养支持期间热卡推荐量(kcal/d)n体温每增高1C,热量需增加12%; 心力衰竭时需增加5-25%;n大手术时需增加20-30%; 严重败血症时需增加40-60%;n烧伤时需增加100%。 19分级级临临床目标标住院日期营营养目标标I 液体复苏恢复组织 灌注第1到2天维持水电解质平衡II新陈代谢恢复：减少蛋白质分解提 高血糖水平；高代谢状态可能伴随 持续的感染第2到9天
10、补充蛋白质的基础需要量，II 营养恢复-满足活动和生长需要第7-10天及以后最终目标是能量补充能满足 BEE应激因子指数或者满足 生长发 育需要及满足应激状 态下的营养需要对营 养不良婴儿第三天开始营养支 持到第5-6天 ，能量满足BEE X 应激因子指数之前营养状况好的大孩子第3-5天开始初始 营养供给第5-8天，能量满足BEE X应 激因子指数n危重患儿营养支持目标20危重患儿的营养供给原则葡萄糖：一般占非蛋白质热卡 的50-60，应根据糖代谢状 态进行调整（C级）脂肪：一般为非蛋白质热卡的 40-50；摄入量可达1- 1.5g/kg.d，应根据血脂廓清 能力进行调整，脂肪乳剂应匀 速缓慢
11、输注（B级）蛋白质：供给量一般为1.2- 1.5g/kg.day，约相当于氮 0.20-0.25g/kg.day；热氮比 100150kcal: 1gN （B级）为维持体液平衡及营养需要， 合理的液体和热能的需要量比 例为100 mL/100 kcal/d.30-35%脂肪G.S 50%糖蛋白 15-20%能量分配21对于不活动的重症患者能量消耗n“允许性低 热卡”碳水化合物（葡萄糖） 葡萄糖-开始以10-15%的葡萄糖液静脉输注，进而在较大 婴儿及儿童以2.5-5%糖水输注，青少年每天予以5-10%葡 萄糖输注，直到在外周静脉营养，葡萄糖供给糖供给达 12.5%，或者在中心静脉营养时达20-
12、25%，以满足营养需 要， 以过量的碳水化合物提供能量有以下副作用：高血糖，肝 脏毒性，胆汁淤积，尿糖增多，渗透性利尿 胰岛素使用-常用的指导原则是：每10克碳水化合物加1单 位胰岛素输注2223碳水化合物（葡萄糖） 葡萄糖输注速率 3-4mg/kg.min开始 可逐渐增至6-7mg/kg.min; 使用小剂量外源性胰岛素时葡萄糖输注 速率可达9mg/kg.min。 24脂肪乳 脂肪乳是等渗的，单位体积含热卡量高 脂肪乳和葡萄糖组成的双重能量系统比 单一能量系统代谢更为有效，达到氮平 衡所消耗的能量相对较少，与葡萄糖同 时应用具有更好的节氮效应 补充必需脂肪酸，防止EFA的缺乏 CO2产生减少
13、，RQ减轻脂肪乳剂 脂肪推荐摄入量：占总摄入热量的30-40 用量：从0.5-1.0 g/kg.d开始, 每12天增加0.5g/kg,总量不 超过3.5-4g/kg.d。 输注速度20%脂肪乳剂的试验速率为.05ml/kg.min。 特别注意： 危重疾病 肾衰竭 检查：脂肪廓清等血脂代谢 血浆TG 推荐意见(c)： (1)严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者慎用脂肪乳剂。 (2)停止输注含有脂肪乳剂的肠外营养液46 h后测定血清甘油三酯浓度 ，若25 mmolL(227 mgd1)，应暂停使用脂肪乳剂。 (3)严重肝肾功能不全者慎用脂肪乳剂，以及非肝肾病专用氨基酸配方 。26蛋白质/氨基酸
14、（氮） 首次：0.5-1.0g/kg.d， 每日可增加 0.5g/kg.d 营养液中所含氨基酸的氮量(g)与非蛋白热 卡(kcal)之比最好为1:150-200 （克氮 .克蛋白质） 此时体内各营养素的利用率最高，储氮的效 果最好，蛋白质不会作为能源燃烧.稳定持续、优化的蛋白质补充是营养支持的重要策略27发挥特殊营养素的药理作用 Glutamine免疫增强（谷氨酸盐） -3 FA（FO）炎症反应调控（欧米茄3脂肪酸）推荐摄摄入钙钙(mEq/kg)磷(mEq/kg)早产儿，足月儿3.0 - 4.0 3.0 - 4.0儿童 (10-40 kg)1.0 - 31.0 - 3青少年(40 kg) 1.
15、0 - 1.5 1.0 - 1.528推荐的胃肠外钙磷摄入患儿电解质/维生素，矿物质胃肠外营养指南电电解质质或其他营营养物早产产儿足月儿儿童或青少年钠钠 (mEq) 2.0 - 6.0 mEq/kg 2 - 4 mEq/100 ml钾钾(mEq) 2.0 - 6.0 mEq/kg2 - 3 mEq/100 ml氯氯化物 (mEq) 2.0 - 8.0 mEq/kg 2 - 3 mEq/100 ml钙钙(mEq)2 - 4 mEq/kg 0.5 - 2 mEq/100 ml磷(mEq) 1.5 - 3 mEq/kg 1.5-2.5 mEq/100 ml镁镁(mEq) 0.25 -2.0 mEq/kg 0.3-0.5 mEq/100 ml儿童多种维维生素输输注2.5 kg 5 cc/day儿童微量元素 输输注0.2 cc/kg/day硒 (mcg 微克)1 - 2 mcg/kg/day肺功能衰竭患儿的营养需要 热卡：不要过度喂养以防止CO2产生过多 提供25-30 kcal/kg能量或者是基础需要量 蛋白质: 1.5-2 g/kg 氨基酸可增加耗氧量 脂肪：欧米茄3脂肪酸 在脓毒血症/ARDS患儿 中有抗炎及改变免疫状态作用30肝功能衰竭患儿的营养需要 热卡：25-35 kcal
