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1、分类号：堕旦：!U D C ：密级：重庆医科大学硕士学位论文论文题目改良腰部斜切口在输尿管上段切开取石术中的应用作者姓名王宏权指导教师姓名( 职称、单位名称)刘川副教授重庆医科大学附属第二医院申请学位级别硕士学科、专业名称外科学( 泌尿外科)论文答辩年月2 0 1 3 年5 月2 0 1 3 年5 月重庆医科大学研究生学位论文独创性声明本人申明所呈交的论文是我本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得重庆医科大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料，与我同工作的同志对本研究所做的
2、任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任。学位论文作，者签名：王彦幸_ 炙日期：印，弓、o 、J7学位论文版权使用授权书本人完全了解重庆医科大学有关保护知识产权的规定，即：研究生在攻读学位期间论文工作的知识产权单位属重庆医科大学。本人保证毕业离校后，发表论文或使用论文工作成果时署名单位为重庆医科大学。学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。学校可以公布学位论文的全部或部分内容( 保密内容除外) ，并编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他手段保存论文。保密论文在解密后适用本授权书。论文作者
3、签名：指导教师签名：日期：bI ，、王磐弘目录英汉缩略语名词对照1中文摘要2英丈摘要3论丈题目：改良腰部斜切口在输尿管上段切开取石术中的应用5前言51 资料与方法51 1 一般资料51 2 手术方法61 3 疗效评价91 4 统计学处理92 结果93 讨论1 1全文总结1 3参考文献1 4文献综述1 6致谢。2 6攻渎硕士期间发表的论文。2 7重庆医科大学硕士研究生学位论文英汉缩略语名词对照英文缩写英文全称U U SU C0 SM W O IU RT W O IW S IU p p e ru r e t e r a ls t o n e sU r i n a r yc a l c u l iO
4、 p e ns u r g e r yM o d i f i e dw a i s to b l i q u ei n c i s i o nU r e t e r o l i t h o t o m yT r a d i t i o n a lw a i s to b l i q u ei n c i s i o nW a i s ts t r a i g h ti n c i s i o n中文全称输尿管上段结石泌尿系结石开放手术改良腰部斜缺口输尿管切开取石术传统腰部斜切口腰部直切口E S W LE x t r a c o r p o r e a ls h o c kw a v el i
5、t h o t r i p s y体外冲击波碎石术K I mI V _ P弭必C 丁气SP C N LU r e t e r o s c o p i cl i t h o t r i s p y输尿管镜碎石P l a i nf i l mo fk i d n e y s 、u r e t e ra n db l a d d e r腹部平片I n t r a v e n o u sp y e l o g r a p h y静脉肾盂造影w h o l ea b d 。m i 衄lc 。m p u t e dt o m o g r a p h Y全腹部C TV i s u a lA n a l o
6、g u eS c a l e S c o r eP e r c u t a n e o u sn e p h r o s c o p el i t h o t r i p s y视觉模拟评分经皮肾镜碎石术重庆医科大学硕士研究生学位论文改良腰部斜切口在输尿管上段切开取石术中的应用摘要目的比较传统腰部斜切口、腰部直切口及改良腰部斜切口治疗输尿管上段结石的临床效果，探讨改良腰部斜切口在输尿管上段切开取石的临床应用价值。方法选择我院自2 0 0 8 年1 月至2 0 1 1 年l o 月采取开放手术治疗输尿管上段结石患者的临床资料i 0 1 例，采用传统腰部斜切口3 2 例为传统组，采用腰部直切口2
7、6 例为直切口组，采用改良腰部斜切口4 3 例为改良组。比较3 种手术方式的手术时间、手术切口大小、失血量、结石移位率、下床活动时间、疼痛指数等差别。结果3 组患者的手术时间、手术切口大小、失血量、下床活动时间、术后疼痛指数和结石移位率进行比较，差异有统计学意义( P o 0 5 ) ，具有可比性。具体见表1 。入选标准：( 1 ) 结石位于第4 腰椎横突水平以上，肾盂输尿管交界处水平以下：( 2 ) 多次体外冲击波碎石( E S W L ) 、输尿管镜下碎石( u R L ) 等微刨手术治疗失败的输尿管上段结石：( 3 ) 直径大于1 5 e m ，需行多次E S W L 或输尿管镜治疗，或
8、输尿管扭曲估计微创手术治疗较困难。排除标准：( 1 ) 术中发现合并其他疾病，同时进行了其他手术治疗，如肾盂成形术，输尿管吻合术；( 2 )术后使用镇痛泵的患者：( 3 ) 双侧输尿管结石。术前常规检查血尿生化、胸片、心电图等，根据病情需要选择相关检查如泌尿系彩超、腹部平片( P l a i nf i l mo fk i d n e y s 、U r e t e ra n dB l a d d e r ) 、静脉肾盂造影( I n t r a v e n o u sp y e l o g r a p h y ) 、逆行尿路造影检查、全腹部C T ( W h o l ea b d o m i n
9、 a lc o m p u t e dt o m o g r a p h y ) 平扫等确诊为输尿管上段结石。表13 组病人一般资料T a b l e1T h eb a s i cc h a r a c t e r i s t i co ft h r e eg r o u p s1 2 手术方法传统组：取第1 2 肋骨下( 腰切口) 或第1 1 肋间切口斜向前下方，达髂嵴上3 e r a ，依次切开皮肤、皮下筋膜、切开各层肌肉( 背阔肌、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横筋膜) ，暴露输尿管取石“ 1 ；直切口组：在脊柱棘突外约四横指处作垂直切口上端达第1 2 肋，下端至髂骨上缘，切开皮肤、皮下组织，即
10、可见腰骶肌后筋膜( 腰背筋膜后层) ，切开后并向脊柱方向拉开腰骶肌，再切开腠背筋膜中层，暴露腰方肌，向重庆医科大学硕士研究生学位论文内拉开后，打开腰背筋膜内层，切开g e r o t a 筋膜，触摸到结石后于结石上用细尿管或输尿管钳提起，以防止结石移动，常规行输尿管切开取石哺1 ；改良腰部斜切口组：起点自第1 2 肋下( 腰切口) 或第1 1 肋间，斜向前下方朝髂前上嵴方向，长约8 1 0 c m ，切开皮肤、皮下筋膜，顺腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌肌纤维方向钝性分开肌肉，进入腹膜后间隙，触摸到结石后于结石上用细尿管或输尿管钳提起，以防结石移动，常规行输尿管切开取石。见图l 。图1 改良腰部斜切
11、口手术图片I m a g e lI n t r a o p e r a t i v ei m a g e so ft h em o d i f i e dw a i s to b l i q u ei n c i s i o nA ：腰部斜切口切开皮肤、皮下重庆医科大学硕士研究生学位论文B ：顺腰部各层肌肉肌纤维方向钝性分开，进入腹膜后间隙c ：游离并显露结石嵌顿处输尿管重庆医科大学硕士研究生学位论文1 3 疗效评价采用文献视觉模拟评分法( V i s u a lA n a l o g u eS c a l e S c o r e ，V A S ) ，轻度疼痛为1 3 分，中度疼痛为4 - -
12、 - 7 分，重度疼痛为8 1 0 为分。1 4 统计学处理应用S P S S l 7 0 软件进行统计学数据分析，计量资料以夏士s 表示，组间比较采用单因素方差分析、f i s h e r 精确概率法，以P 1 0 m m 的上段结石则应选择其他方式治疗或联合治疗。2 体外冲击波碎石E S W L 是2 0 世纪8 0 年代的新技术，使泌尿系结石的非介入性手术成为现实，是泌尿外科学发展的重要里程碑。其作用原理是利用聚焦冲击波聚焦结石界面，在结石边缘产生压力、张力，经过多次释放能量而击碎体内的结石，使之随尿液排除体外。碎石机的冲击波源为三种：液电式、压电式、电磁式、聚焦激光式和微型爆炸式( 研
13、制中) 。液电式脉冲频率高，碎石成功率高，设备简单，造价低廉。缺点是频繁更换电极、患者痛感明显。压电式能量焦点精细，但脉冲能量较低，对于小结石尚可。电磁式冲击能量可调节，不需频繁更换电极，痛感较轻，大有取代液电式。碎石机的结石定位主要有X 线、B 超、x 线B 超双定位系统。伴随计算机昀应用，碎石机定位跟踪系统及图像处理技术逐步完善，碎石成功率也得到较大提高。与其他手术相比，体外冲击波碎石具有安全、经济、方便，治疗过程病人疼痛轻微等特点，临床上应用广泛，是大多数输尿管结石的首选治疗方案。T i s e l i u s等腿1 在欧洲泌尿外科指南( E A U ) 中一组m e t a 分析数据显
14、示输尿管结石上段、中重庆医科大学硕士研究生学位论文段、下段结石行E S W L 治疗后的结石清除率分别为8 2 ，7 3 ，7 4 ，体外碎石疼痛轻、效果可，患者也更倾向接受此方案。而F i a l k o v e 等C 9 、P a c e 等n 们研究运用同样型号D o m i e rM F L 5 0 0 0 碎石机报道体外碎石术后无石率却分别为4 7 、6 8 。造成此类差异主要由于患者体形、术者经验、碎石机类型、操作熟练程度、冲击能量及结石本身特点等因素，当然碎石效果就会出现波动。此夕 E S W L 碎石后结石排出是个被动的过程，这一过程病人需要忍受腰腹部剧痛、呕吐等不适，如有残留
15、结石再次碎石则需间隔7 1 4 天，这间接延长了治疗时间，增加病人的痛苦。特别对于上段较大输尿管结石，更是存在二次甚至多次碎石的可能。D e m i r b a sM 3 等做了一个单中心长期的2 8 3 6 名患者E S W L 术后回顾性研究表明： 1 0 m m 的上段结石清除率仅仅为7 5 3 。E S W L 也并非想象中绝对安全和微创，输尿管上段内结石周围缺少水环境，粉碎难度较肾结石大，碎石术后容易形成石阶，甚至肝破裂、输尿管穿孔、感染性休克等严重并发症。为准确定位和避免形成石阶形成，王宜林n 2 3 建议对0 9 I ，5 c m上段输尿管结石通过膀胱镜安置支架管或将结石推回肾脏再行E S W L ，优点就是及时解除梗阻，肾盂内较多尿液环境能使结石更容易击碎散开。A b d e lK h a l e kn 引等比较E S W L 前输尿管插管和不插管的碎石成功率分别为8 9 9 、8 1 3 ( P
