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1、高血压急症治疗与进展阜外心血管病医院阜外心血管病医院 心内科急重症中心心内科急重症中心杨艳敏杨艳敏1高血压危象的有关数据u1939年 Keith 和他的同事们发表了第一篇关于高血 压危象的大样本临床调查，结论是：未经治疗的高 血压危象年病死率达79%，中位数寿命为10.5个月 u在临床应用降血压药物治疗之前，大约7%的高血压 病人属于高血压急症u研究显示：1-2%的高血压患者将会发生高血压危象Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of essential hypertension: their course and prog
2、nosis. Am J Med Sci 1939; 197:332343 Laragh J. Laraghs lessons in pathophysiology and clinical pearls for treating hypertension. Am J Hypertens 2001; 14:837854 McRae RPJ, Liebson PR. Hypertensive crisis. Med Clin North Am 1986; 70:749767 Vidt DG. Current concepts in treatment of hypertensive emergen
3、cies. Am Heart J 1986; 111:2202252“三率低”是急症发病的关键1 1。JNC VII 2. JNC VII 2. 胡大一，高血胡大一，高血压压急症急症新新认识认识 与与临临床床实实践。中国危重症急救医践。中国危重症急救医 学学20032003年年9 9月第月第1515卷第卷第9 9期期知晓率 治疗率 控制率 高血压急症发病率美国 70% 59% 34% 1-2 % （占高血压患者） 中国 30% 24% 6% 5%3高血压危象的原因u停药u调整用药不当u应激u重要脏器供血不足高血压危象 - 一定有诱因！4高血压危象l高血压急症l高血压亚急症5高血压急症与亚急症美
4、国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会7次报告（JNC7） 中国高血压防治指南2005年修订版 ESHESC2007 年高血压治疗指南l高血压急症(Hypertensive emergencies)：血压严重升高（常180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死 、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动 脉夹层动脉瘤。l高血压亚急症（Hypertensive urgencies）是高血压 严重升高但不伴靶器官损害。6高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压压急症高血压压亚亚急症 症 状有可没有 急性血压升高是是 急性靶器官损害有无
5、对近期预后有否影响有无 住院需要不需要 加强监护需要不需要 治疗途径静脉口服 血压下降速率控制性降压数小时至数天7高血压急症的三层含义l血压升高l伴有心、脑、肾等重要靶器官 功能急性损害l临床综合症8高血压急症的概念几点说明l当血压升高到180/120mmHg或更高时，建议：-确定血压确实升高到这一水平-寻找到脏器受损的表现，并会对短期预后产生影响，则说明是高血压急症l在急诊临床工作中，血压的高低并不总代表患者是 否真正危重并不表现为显著的血压升高如妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死 血压显著升高不伴靶器官受损（SBP）220mmHg和（或）（DBP）140mm
6、Hg，9高血压亚急症的几点说明l血压升高不伴有脏器受损： 一些症状如中度头痛，鼻衄，类眩晕感，耳鸣等， 当没有脏器受损的客观表现时，不说明是重症，不 会发展成不良的后果l注射用降压药或口服速效降压药并不推荐用于无脏 器受损的血压升高 -初期快速的血压下降不改善长期的血压控制 -突然血压的下降会伴随严重的神经系统并发症l短时（几小时）的监测和重新测量是有必要的。休 息可以使血压下降。但监测中，如果血压数值仍然 维持较高，通常需要对高血压进行处理10高血压急症的病理生理高血压急症的病理生理全身血管抵抗血管收缩因子内皮细胞损伤细小动脉纤维 结节坏死缺血激发凝血和血小板， 纤维素沉淀血管自动调节 功能
7、丧失恶性循环 靶器官受损触发因素叠加于原有高血压的基础上11面对高血压急症的思考l血压增高的诱因是什么l有没有比降压更重要的处理l是否属于高血压急症l是否需要立即降压l降压有否风险l第一阶段目标血压是多少？l什么时间口服降压药12高血压急症的特殊情况l有时候不需要降压药物l有时降压弊大于利l重视神经内分泌和应激作用l顾及到潜在的容量不足l尤其老年人13高血压急症的治疗原则 l l根据不同的临床情况，根据不同的临床情况，个体化治疗方案（ 靶器官灌注、基础血压等）l l选择合适的药物选择合适的药物 l 控制降压的节奏和目标，适时将血压降适时将血压降 至安全范围至安全范围14高血压急症的药物治疗原则
8、 l使血压迅速下降迅速下降到安全水平，以预防进 行性或不可逆性靶器官损害l又不使血压下降过快或过度过快或过度，否则会引 起局部或全身灌注不足保证证靶器官的灌注15降低血压的顾虑l脏器供血不足（组织灌注不足）l药物对冠状动脉和脑血管的“窃血作用”l扩血管药加重颅内压增高l心率加快，氧耗增加l降压药物的其他副作用l主要的顾虑是：脑、心、肾16正确把握高血压急症的降压幅度慢性高血压患者脑血流自动调节阈上调脑血流自动调节阈下限上限正常人 MBP 60mmHg 120 mmHg慢性高血压患者的 MBP 100-120mmHg 150-160mmHg灌注 低于下限-低灌注 高于上限-高灌注高血压患者自动调
9、节阈的低限也有变异，注意个体差异脑血流量正常人高血压病人平 均 动 脉 血 压脑血管病病人17除动脉夹层：30将血压降至正常 SBP 100mmHg1 1。JNC VIIJNC VIIMBP 220 mm Hg或者DBP 120 mm Hg (I类 C)，降压对预后影响的研究正在进行中，我们拭目 以待20Stroke. 2007;38:1655-171120出血性脑卒中l降压对脑循环的利弊仍不明确l降压可减少再出血和脑水肿，但有可能加重 脑缺血。处理较脑梗塞积极l目前仍无临床试验证据l降低颅内压重于降血压21出血性卒中 AHA/ASA Guidelines for Management of
10、Spontaneous ICH in Adults 2007 Update22高血压急症的治疗目标l急性期 血压管理（治疗手段） 保护恢复靶器官功能（治疗目的）血压水平与靶器官损伤不一致（血压数值的降 低并不是一种治疗有效的中介标准）l慢性期 靶目标血压 额外的脏器保护作用23降低心脑血管事件是降压治疗的根本目的ESC2007指南降低心脑血管事件风险2005中国高血压防治指南JNC-7高血压治疗JNC-7 中国高血压指南 Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187 24高血压急症药物选择 l从药物作用特点上选择药物 -起效时间 -持续时间 -不良反应 -
11、重要脏器组织灌注原则上，选择短效的静脉降压药迅速降压，原则上，选择短效的静脉降压药迅速降压，同时又要避免过度降压，保护靶器官同时又要避免过度降压，保护靶器官l l根据受累靶器官选择药物根据受累靶器官选择药物25降压药压药剂剂量起效持续续不良反应应硝普钠钠0.25-10g/kg/min IV立即1-2分恶恶心、呕吐、肌颤颤、出汗硝酸甘油5-100ug/min IV2-5分5-10分头头痛、呕吐酚妥拉明2.5-5mg IV 0.5-1mg/min IV1-2分10-30分心动过动过 速、头头痛、潮红红尼卡地平0.5-10g/kg/min IV5-10分1-4小时时心动过动过 速、头头痛、潮红红艾司
12、洛尔250-500g/kg IV 此后50-300ug/kg/min IV 1-2分10-20分低血压压，恶恶心乌乌拉地尔10-50mg IV 6-24mg/hr15分2-8小时时头晕头晕 ，.恶恶心，疲倦地尔硫卓10mg IV, 5-15g/kg/min IV5分30分低血压压，心动过缓动过缓二氮嗪嗪 利血平200-400mg IV 0.5-1.0mg IM1分 1-2小时时1-2小时时 4-6小时时血糖过过高，水钠钠潴留拉贝贝洛尔20-80mg IV 0.5-2.0mg/min IV5-10分3-6小时时恶恶心、呕吐、头头麻、支气管痉挛痉挛 、 传导传导 阻滞、体位性低血压压依那普利拉1.25-5mg 每6小时时IV15-30分6-12小时时高肾肾素状态态血压压陡降、变变异度较较大肼肼苯哒嗪哒嗪10-20mg IV 10-40mg IM10-20分 IV 20-30分 IM1-4小时时 4-6小时时心动过动过 速、潮红红、头头痛、呕吐、心 绞绞痛加重非诺诺多泮0.1-0.3g/kg/min IV5分30分心动过动过 速、头头痛、恶恶心、潮红红高血压急症药物高血压急症药物26高血压急症处理小结l控制血压 相对性（超出单纯降压 ）l靶器官损伤 进展性（重点保护靶器官）l急诊处理 紧迫性、节奏性l药物选择： 因病而异、因人而异 27谢谢！28
