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1、血液净化在急诊医学中的应用首都医科大学附属北京友谊医院 肾内科王质刚2003.12.18：8-10 1血液净化技术范畴血液透析-AHD、BHD血液滤过-在线和非在线法血液透析滤过-在线和非在线法血液灌流-特异和非特异法血浆置换-单膜和双膜吸附疗法-物理、化学、免疫去脂疗法-肝素沉淀法、免疫吸附法、DALI、葡聚糖吸附柱腹膜透析- IPD、 APD、 CCPD、CAPD连续肾脏替代治疗-见下2CRRT名称中英文对照3血液净化技术基本原理原 理 连续治疗 间断治疗弥散 C-AV/VV-HD 单纯透析(HD)对流 C-AV/VV-HF 血液滤过 SUF 单纯超滤弥散对流 C-AV/VV-HDF 血液
2、透析滤过吸附 高通量膜4血液透析水电解质尿素、肌肝AV透析液血液血液透析示意图排除废物和水分5HD在急症中主要用于治疗急性肾功能衰竭、水贮留性急性心衰（鱼胆、草药四叶对、某些重金属）（巴比妥类、镇静药、醇类、溴化物和某些抗生素） 中毒药物过量肝昏迷 酒精中毒6血液滤过（HF）原理置换 液300ml/min30ml/min（再吸收）33ml/min（滤过）血液7血液滤过（HF）HF是通过对流传质的方式达到净化血液的目的， 类似肾小球的作用，故HF时内环境稳定，对心血管 功能影响小。滤过器膜为高分子聚合物，生物相容性好，不引起 低氧血症，危重患者容易耐受。HF 净化效率高,可清除中分子和大分子物质
3、。 HF比HD更适用于重症急性肾衰、心肌病变导致的 急性肺水肿、肝昏迷、中毒及药物过量和ARDS。8血液灌流（HP）原理炭肾（吸附）91、排毒：HP对脂溶性、分布容积大、蛋 白结合率高的毒物：包括外源性中毒和药 物逾量，如蛇毒、毒蕈碱、鱼胆、河豚、 DDV、安眠解热镇痛药、三环类抗抑郁药 、毛地黄、茶碱等以及内源性毒素（肌酐 、PTH、胆红质、氨、内毒素）。 2、与透析并用，增加疗效。血液灌流应用103、肝昏迷HP可以吸附氨、假神经介质（羟苯乙醇胺）、游离脂肪酸、酚、硫醇、调整支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例。据报道，急性肝昏迷清醒率72.2%,存活率22.2%，慢性肝昏迷有效率95.5%，存活
4、率30-40%，而未用HP治疗者存活率10-15%。114、治疗甲状腺危象血清中甲状腺素水平急剧增高，可导致甲状腺危象。HP可以清除血中过剩的甲状腺素与可与甲状腺素结合的血浆球蛋白，缓解甲状腺危象。125、流行性出血热HP可以调节人体免疫功能，吸附免疫复合物，改善机体代谢过程。国内王氏报道，用HP治疗12例流行性出血热导致的急性肾衰，HP后患者血清免疫复合物水平明显下降，11例肾功恢复。13血浆置换（PE）技术新鲜冰冻血浆14血浆置换原理PE原理 清除致病因子:如尿毒症毒素、循环毒素、自身抗 体,循环免疫复合物、低密度脂蛋白、副蛋白血症 清除血浆异常成分：毒性物质、炎症介质、细胞 因子等。 恢
5、复血浆因子：补体、凝血因子、调理素等。 恢复细胞功能：恢复细胞免疫功能、恢复网状内 皮系统功能、排出肿瘤细胞封闭因子。15置换液新鲜血浆；新鲜冰冻血浆；5人血白蛋白乳酸林格氏液等；706代血浆 16PE在急症中应用服用致死量的药物或毒物，脂溶性、蛋白结合率高、时间长、经过常规抢救无效、生命体征严重障碍者；急进性肾炎、Goodpasture综合症、急性排异、溶血性尿毒症综合症（HUS）。 重症肌无力危象、Guillan-Barres综合症、多发性皮肌炎、狼疮脑病。17 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、输血后紫癜、妊娠Rh致敏溶血（包括输Rh阴性血）。 肝昏迷、严重药物中毒（常规方法不能排出而与
6、蛋白结合率高的药物）。 糖尿病性肢体溃疡、坏疽、雷诺氏病。 甲状腺危象、天疱疮。 支气管哮喘。 感染和化脓性疾病。18 PE在治疗MOSF有可喜的苗头，根据崔氏报道，治疗14例（平均受累器官 5.5）严重多脏衰，治愈率64。作者认为PE可以清除内毒素、中分子物质、炎症介质、细胞因子、氧自由基等，以及可以调节免疫系统功能.19CRRT（连续肾脏替代治疗）技术08000ml/hr06000ml/h20弥散弥散与对流溶液透析弥散对流 滤过对流 透析滤过弥散对流 吸附血浆渗透压变化大血浆渗透压变化小水 溶质对流浓度梯度压力梯度21CRRT与IHD的区别优 点 缺 点连续替代治疗更具有生理过程 单位时间
7、内效率低累计清除率高 治疗时间长血流动力学耐受性好 出血危险性高缓慢超滤 循环内凝血几率高清除炎症介质 置导管风险、低体温,低磷间断替代治疗应用普遍 血流动力学耐受性差单位时间内效率高 超滤受限 活动不受限 较少有生理过程可用各种透析机 内环境波动较大22 IHD治疗中溶质和水分迅速减少，导致血浆渗透压骤然下降，加重或诱发急性肺水肿和左心衰竭。 原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症者不能耐受IHD，甚至加重病情，但可以进行CRRT。 CRRT血流动力学稳定，对心功能影响少。CRRT治疗中，应用未加温的置换液或透析液常使患者体温下降，有利于提高末梢血管阻力，稳定血压。 低体温可减少细胞因子的产
8、生，减弱全身炎症反应，有益于防止发生MODS. 1. CRRT血液 动力学稳定CRRT的优点23血浆渗透压对体水分布的影响ICF（23）TBW（BW0.55）ECF（13） 脑水肺水 腔隙积液 组织间液血 浆 水晶体压晶体压胶体压晶体渗透物质：电解质、 BUN、肌酐、糖等。 血晶体压血晶体压脑水肿肺水肿积液水肿242. CRRT 溶质清除率高 IHD治疗的患者血浆尿素氮峰值波动较大，而CRRT 尿素氮平稳，长时间缓慢CRRT能更好的控制氮质水平。研究显示，每周7次IHD才能达到超滤率1L/hr的CRRT相同溶质清除率。若超滤率2L/hr的CRRT，则尿素清除率大约相当于每周 每天IHD 68小
9、时通常达到的KT/V。CRRT主要通过对流、弥散和吸附清除溶质，对中分子量物质清除高于弥散效果。用血浆 2-MG水平评价透析充分性，使用高通量膜进行CRRT，2-MG下降率可达4060%，而低通量膜IHD几乎不能 清除2-MG。253. CRRT加快急性衰竭的恢复IHD常导致低血压，加重肾损伤，延迟肾功能恢复，而CRRT治疗很少引起低血压。Manns等研究指出，危重ARF， IHD治疗CCr下降25，CRRT仅下 降 7 ；尿量前者下降50,后者10；FNa 前者下降46，后者 12。肾功能下降的原因主要是IHD中MAP下降，导致肾脏低灌注，加 重肾脏缺血性损伤，延迟急性肾衰恢复。Linas指
10、出，由于生物不相容性导致的中性粒细胞活化并浸润到肾 实质中，对缺血的肾脏有明显的负面影响，使GFR下降。有作者用纤维素膜对可逆性鼠ARF模型进行透析，肾功能恢复明显慢于PAN膜透析，使死亡率增加。264. CRRT有较好的生物相容性 CRRT用聚合膜，生物相容性好，IHD膜生物相容性不好，膜激活补体，产生C3a、C5a、膜攻击物、氧自由基、PAF和花生四烯酸代谢产物以及炎症介质，不但加重缺血损伤的肾脏，对机体产生多方面的影响，甚至促进全身炎症（inflammation）反应，引发导致MODS。通过高流量膜行CRRT可以清除更多的TNF、IL-1、胃抑制多肽、PAF和几种补体成分，而铜仿膜刺激单
11、核细胞释放的细胞因子和活化的补体对肾脏有害。275. CRRT 清除炎症介质 研究证实，CRRT能排除某些炎症介质，还能起到免疫调节作用。作者发现HF可以从SIRS患者中排除IL-1、IL-8,C3a 碎片 和C5a碎片，但是不能排除IL-6和TNF。在SIRS患者超滤液中含有混合性介质，它刺激PBMC和单个核细胞产生TNF，还可促进淋巴细胞分泌IL-2和IL-6。近来的资料表明,花生四烯酸衍生物可能出现在超滤液中。 临床研究发现，用纤维素膜透析炎症介质明显活化，使败血症患者死亡率增加，用合成膜HF可以从患者血浆中排除各种介质，有重要临床意义。近来用等容HF能改善败血症动物MODS预后和提高严
12、重ARF患者存活率，从而支持上述观点。286 CRRT对免疫系统的影响近来对浓毒症的治疗发现，在发病初期炎症反应增强，促炎 症介质产生增加，免疫反应过度；随着病情发展，抗炎症因子增加，向免疫抑制方面发展，导 致免疫功能低下。同时单核细胞的抗原呈递功能（LHA-DR ）也低下。在浓毒症早期使用CRRT能排除炎症介质，有利于病情改善 。后期应用CRRT虽然促炎症因子无变化，但是单核细胞的抗 原呈递功能恢复到正常水平，抗炎症因子（IL-10）略有下 降。表明CRRT既能排除炎症介质，又能调节机体免疫功能，重 建机体免疫系统内稳状态。297. CRRT改善组织氧代谢 MODS发生过程中氧代谢紊乱是一个
13、重要的病理生理因素，假设过度氧供应（DO2）可以改善危重患者损伤组织的氧代谢，则近来研究指出，败血症患者暂时增加氧供应，其VO2并不总是能改善，而用儿茶酚胺增加心输出量，很容易改善VO2。败血症患者CRRT后能有效的改善VO2，改善机制 可能是减轻间质水肿，微循环改善使组织细胞吸收氧增加，也可能是由于排除抑制组织细胞摄取氧的体液介质。308. CRRT提供充分的营养支持 IHD治疗氮质水平的控制和水贮留状态并非满意，故影响蛋白质的摄取。 ARF患者DPI至少1.0g/d.kg，IHD是难以达到，行CRRT时可以持续充分营养供给，也不必限制液体入量，可达氮正平衡。 据报告，尽管DPI 2g/d.kg，CRRT治疗也可使血浆氮质水平达到可接受的水平。 研究表明，未进行CRRT而接收TPN治疗的MODS患者，能量摄取与消耗的比例为 73.3 14.7%，而接收CRRT治疗时，其比例为111.216.3% (P 6L/min 血流量:180450ml/min 透析液流量:40400ml/min 加热器: 补液方式: 前、后补液 治疗方式： CVVH、CVVHD、CVVHDF、SCUF、IHD、CVVHFD33CAVHCVVH Qb=50-200ml/min Qf=8-25ml/min(K=12-36L/d) 注：A：动脉线；V：静脉线；Qf：超滤液出口；R：补液口；P
