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1、PCI和VBI在国内外定义上的差异高 山 北京协和医院神经内科高山高山PCI和VBI在国内外定义上的差异PCI与头晕眩晕的关系高山高山PCI和VBI在国内外定义上的差异高山高山自二十世纪八十年代之后，长达二十多年的时间里，我们 常常把头晕病人诊断为VBI（椎基底动脉供血不足），这 样做的时候感觉很自然。最近这些年，神经科已经越来越少听到VBI，却常常听到 PCI（后循环缺血），但有不少医生只是把以前他诊断为 VBI的头晕病人换了个PCI名称而已。这么做对吗？肯定不对。那么，错在哪里？或者说，我们从哪里开始就错了？高山高山VBI是个外来语Vertebrobasilar insufficiency
2、（VBI）Insufficiency当年被翻译成了供血不足所以，中国就有了“椎基底动脉供血不足”高山高山2000年，Caplan的文章 “PCI的昨天、今天和明天”VBI的源头高山高山1955年-1960年: Derek Denny-Brown（波士顿城市医院哈佛神经中心） Bob Siekert（梅奥诊所）Carotid insufficiencyVertebral basilar insufficiency (VBI)Derek Denny-Brown，是美国神经病学成为独立于内外科的创始人Bob Siekert，曾担任AHA第一届国际卒中会议的主席60年代， 美国和英国临床医生也分别写了
3、几篇VBI症状和体征的文章60年代，VBI在大西洋两岸成为非常通用的诊断名称高山高山上世纪60年代在大西洋两岸非 常通用的VBI的定义是什么？高山高山综述综述高山高山短暂可逆性神经功能缺损临床表现： 失语或单肢瘫痪， 或者伴随脑干症状如眩晕、共济失调、复视， 症状在几个小时内改善并最终完全恢复正常。高山高山Vertero-basilar insufficiency VBI综述综述高山高山主要的症状是：视物模糊、眩晕、共济失调、恶 心、感觉障碍、跌倒发作、意识丧失。血管造影会发现大多数病人近端大动脉有狭窄或 闭塞。但除此之外，还有些其他原因-脑血流下降导致了“小卒中”-可逆性的脑和脑 干功能障碍
4、。高山高山椎动脉很容易在颈部活动时受到影响，特别在寰枕关节， 在极度转动的时候，譬如倒车，就可能是灾难性的。颈部按摩也有可能导致类似结果，特别是有颈椎关节炎 的时候，我们很多人都体验过在大教堂仰望天花板时， 因颈椎极度后仰时椎动脉受压的主观反应。因此，最好 斜靠在有靠背的长椅上仰望，中年以后过度转动颈部是 愚蠢的。颈椎 转颈高山高山病人出现以下症状：眩晕、视觉 障碍、意识下降、恶心、共济失 调、复视、跌倒发作。血管造影会发现近端大动脉有狭 窄或闭塞。机制解释：由于脑血流下降导致 了这样的“小卒中”-可逆性 的脑和脑干功能障碍。上世纪60年代 在大西洋两岸通用的VBI的定义：后循环TIA和小卒中
5、转颈或颈椎病变也可能是原因上述症状在数小时内改善并最终 完全恢复。高山高山上世纪60年代Carotid insufficinecyVBI高山高山国际上演变趋势国际上演变趋势60-70年代（具备技术）50-60年代头颅CT 颈动脉造影 超声查颈动脉 CEA已兴起 大量颈动脉病理研究70年代以后不再使用： 颈动脉供血不足证实颈内动脉狭窄或闭塞导致远端的TIA并不 一定是侧枝代偿不好供血不足所致，而可能是 血栓形成斑块不稳定动脉到动脉栓塞所致。高山高山国际上演变趋势国际上演变趋势80年代后（具备技术）DSA MRI TCD、MRA、CTA 超声可查椎和锁骨下动脉 超声心动查心脏和主动脉弓90年代以后
6、，国际 主流也不再使用VBI但VBI在国际上并没有完全被丢弃， 有些医生有些地方仍然在用-高山高山美国医生对待前后循环缺血采取很不同的处 理方式，与VBI的存在有一定关系右侧肢体无力、失语等 疑诊前循环缺血者头晕、复视、走路不稳等 疑诊后循环缺血者脑影像检查 血管检查 心脏检查脑影像检查 但不查血管 也不查心脏草率诊断为草率诊断为VBI 困惑只是：要不要抗凝？困惑只是：要不要抗凝？寻找缺血的病因和发病机制寻找缺血的病因和发病机制 按照缺血性卒中处理按照缺血性卒中处理Caplan发现，尽管影像已经进入了技术革命的时代， 但美国医生对待前后循环还是采取很不同的处理方式。高山高山Caplan及其同事
7、，自1988年-1996年，进行了新英格 兰医学中心后循环登记，共407例病人高山高山后循环缺血的病因后循环缺血的病因大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性穿支动脉病变穿支动脉病变其他其他15%50%20-30%10-15%美国新英格兰医学中心后循环登记美国新英格兰医学中心后循环登记 (NEMC(NEMC- -PCR)PCR)，407407例病人例病人高山高山美国医生对待前后循环缺血采取很不同的处 理方式，与VBI的存在有一定关系右侧肢体无力、失语等 疑诊前循环缺血者头晕、复视、走路不稳等 疑诊后循环缺血者脑影像检查 血管检查 心脏检查脑影像检查 但不查血管 也不查心脏草率诊断为草率诊断为V
8、BI 困惑只是：要不要抗凝？困惑只是：要不要抗凝？寻找缺血的病因和发病机制寻找缺血的病因和发病机制 按照缺血性卒中处理按照缺血性卒中处理脑影像检查 血管检查 心脏检查寻找缺血的病因和发病机制寻找缺血的病因和发病机制 按照缺血性卒中处理按照缺血性卒中处理取消VBI有助于提高美国医生对后循环缺血的认 识，能够采取与前循环缺血相同的方式处理NEMC-PCR之后之后 Caplan呼吁呼吁 PCI诊治应同诊治应同ACI建议取消建议取消VBI高山高山椎基底动脉椎基底动脉 供血不足（供血不足（VBIVBI）后循环缺血后循环缺血 （PCIPCI）国际上取消名称统一名称后循环后循环TIATIA 后循环脑梗死后循
9、环脑梗死国际国际VBI定义（定义（50年代年代90年代）：年代）： TIATIA 迅速恢复的小卒中迅速恢复的小卒中 （前提：有（前提：有VAVA或或BABA狭窄）狭窄）高山高山2006年中华内科杂志刊登中国后循环缺血专家共识号召不再使用： 椎基底动脉供血不足 (VBI)在中国是怎样的遭遇呢？在中国是怎样的遭遇呢？高山高山椎基底动脉椎基底动脉 供血不足（供血不足（VBIVBI）后循环缺血后循环缺血 （PCIPCI）X2006年中华内科杂志刊登中国后循环缺血专家共识头晕/眩晕真的是很无奈！那么，为什么在中国是这样的遭遇？那么，为什么在中国是这样的遭遇？高山高山椎基底动脉供血不足诊断标准椎基底动脉供
10、血不足诊断标准中华神经精神科杂志1988；21：:14过于强调眩晕症状 和颈椎病病因高山高山脑血管疾病分类（1995）-至今一、短暂性脑缺血发作1、颈动脉系统2、椎-基底动脉系统二、脑卒中1、SAH、2、脑出血、3、脑梗死三、椎基底动脉供血不足四、脑血管性痴呆-后循环TIA包括了：后循环脑梗死 ？既不是后循环TIA，也不是 后循环脑梗死，是什么？第三种状态：既非缺血又非正常？没有明确的定义和标准。 此后各人乱用。基本就成了头晕病人的垃圾桶。高山高山椎基底动脉椎基底动脉 供血不足（供血不足（VBIVBI）椎基底动脉椎基底动脉 供血不足（供血不足（VBIVBI）头晕/眩晕后循环缺血后循环缺血 （P
11、CIPCI）后循环后循环TIATIA 后循环脑梗死后循环脑梗死中国VBI定义（1988-1995-）： 最初过于强调眩晕症状和颈椎病病因， 后在脑血管病分类中与TIA和脑梗死并列， 成为了“既非缺血又非正常状态”。国际国际VBI定义（定义（50年代年代90年代）：年代）： TIATIA 迅速恢复的小卒中迅速恢复的小卒中 （前提：有（前提：有VAVA或或BABA狭窄）狭窄）X这些年来， 中国VBI早已不是国际最初定义的VBI（盗用了VBI的名称，更改了定义）高山高山那么，错在哪里？或者说，我们从哪里开始就错了？那么，错在哪里？或者说，我们从哪里开始就错了？现在，我们应该已经知道错在哪里了。现在，
12、我们应该已经知道错在哪里了。所以，要知道所以，要知道PCIPCI是什么，更要还是什么，更要还VBIVBI本来面目。本来面目。如果你的如果你的VBIVBI就是国际最初定义的就是国际最初定义的VBIVBI（后循环（后循环TIATIA和后循和后循 环小卒中），你继续使用这个名称也不是不可以，只是有环小卒中），你继续使用这个名称也不是不可以，只是有 点古董的味道，或者有点落后，但还不能算错。点古董的味道，或者有点落后，但还不能算错。但无论你是否继续使用国际最初定义的但无论你是否继续使用国际最初定义的VBIVBI，在你使用，在你使用PCIPCI 时，一定要知道，时，一定要知道，PCIPCI只包括后循环只
13、包括后循环TIATIA和后循环脑梗死，和后循环脑梗死， 绝无后循环绝无后循环TIATIA和后循环脑梗死之外的其他含义。和后循环脑梗死之外的其他含义。高山高山PCI与头晕眩晕的关系高山高山头晕眩晕是后循环梗死的常见症状头晕眩晕是后循环梗死的常见症状虽虽然后循环梗死病人大多伴随脑干然后循环梗死病人大多伴随脑干/ /小脑的其他症状小脑的其他症状 和体征，但后循环梗死也可以仅表现为孤立性的头和体征，但后循环梗死也可以仅表现为孤立性的头 晕眩晕。晕眩晕。导导致孤立性眩晕的后循环梗死有：小脑小致孤立性眩晕的后循环梗死有：小脑小 结、绒球、前庭核和结、绒球、前庭核和REZREZ。那么，急诊以头晕眩晕为主诉的
14、病人中：那么，急诊以头晕眩晕为主诉的病人中： 1.1. 有多少是卒中引起的？有多少是卒中引起的？ 2.2. 如果不是卒中所致的头晕，有多少在随访中可能如果不是卒中所致的头晕，有多少在随访中可能 会发生卒中？会发生卒中？ 3.3. 眩晕症状对预测眩晕症状对预测TIATIA病人病人7 7天内卒中有怎样的价值？天内卒中有怎样的价值？高山高山2000年1月1日-2001年3月14日（15个月）53人 （3.2%）急诊以头晕、眩晕和不稳就诊病人中的卒中急诊以头晕、眩晕和不稳就诊病人中的卒中 -基于人群的研究基于人群的研究美国，Texas，Nueces County，居民：313,645头晕为主诉就诊（头
15、晕、眩晕、不稳），年龄44岁Kevin A. Kerber.et al. Stroke 2006孤立头晕 1297全部头晕 1666TIA/脑梗死9人 （0.7%）TIA/脑梗死头晕眩晕不稳TIA/脑梗死比其他高4倍其中高山高山卒中 3.2%头晕、眩晕、不稳头晕、眩晕、不稳结论： 基于人群观察性研究发现，因头晕、眩晕或不稳到急诊就诊的病人 中，因脑血管病所致的比例很低。孤立性的头晕或眩晕强烈提示非 脑血管病所致。不稳有预测卒中/TIA价值。卒中 0.7%孤立性的孤立性的 头晕、眩晕、不稳头晕、眩晕、不稳高山高山急诊非卒中所致头晕病人的卒中风险急诊非卒中所致头晕病人的卒中风险-一项基于人群的队列
16、研究2011年5月8日-2012年5月7日（12个月）美国，Texas，Nueces County，居民：340,000头晕为主诉就诊（头晕、眩晕、不稳），年龄45岁，首次就诊血管病危险因素分层：ABCD2评分和Framingham Heart Study评分随访一年，平均347天（230-436天）共1273例病人Kevin A. Kerber，ANN NEUROL 2014;75:89990高山高山头晕 1273脑梗死 25脑出血 3卒中所致 28（2.8%）非卒中所致 1245随访一年卒中（全部脑梗） 15（1.2%）后循环：3例前循环：12例小脑脑干丘脑0.48%1.42%高山高山卒中 2.8%头晕、眩晕、不稳头晕、眩晕、不稳卒中1.2%随访随访1年年结论： 基于人群的队列研究发现，急诊非卒中头晕病人随访中发生卒中的 风险很低，支持病人头晕的确不是源于卒中。高风险亚组可能存在， 且大多发生在2天内。血管病危险分层不足以识别这些高风险病例。且与危险分层无
