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1、基金项目：北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目资助（2009-3-68） ；首都医学发展科研基金 （2009-3261） 作者单位： 102600 首都医科大学大兴医院心内科 （梁峰） ； 100044 北京大学人民医院心脏中心 （胡大一） ； 100730 中国协和医科大学北京协和医院心内科（沈珠军，方全） 通信作者：方全，E-mail: 2014年美国心房颤动年美国心房颤动管理管理治疗治疗指南指南 梁峰 胡大一 沈珠军 方全 关键词关键词：心房颤动，血栓风险评分，抗凝治疗，心室率控制，心脏节律控制 2014年3月28日美国心脏病学学会 （ACC） 、 美国心脏协会 （AHA） 与美国
2、心律学会 （HRS） 联合美国心外科学会（STS），共同发布“2014年房颤患者管理指南”，由于近年许多新的 研究和新型药物的出现，需要进一步更新指南，本文简要阐述其执行概要。 一、房颤的临床特点和评价一、房颤的临床特点和评价 1 1、房颤定义房颤定义 心房颤动是一种室上性快速心律失常， 出现不协调的心房激动并导致心房收缩无效。 心 电图特征包括：R-R间期不规则，规则有序的P波消失，代以不规则的心房颤动波。 2 2、房颤房颤的临床的临床分类分类 阵发性心房颤动：房颤发作7天内，可自行转复窦律或干预治疗转复，房颤可能以不同 的频率反复发作。持续性心房颤动：房颤持续时间7天。长期持续性房颤：房颤
3、持续12个 月。永久性房颤：当患者和医生共同决定放弃恢复和/或维持窦性心律的进一步尝试时，使 用永久性房颤这个定义。 接受房颤律代表患者和医生对治疗的一种态度， 而非房颤的一种病 理生理固有属性。由于症状、干预治疗效果、以及患者和临床医生喜好的变迁，对房颤律的 接受可能发生变化。非瓣膜病房颤：指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、或 二尖瓣修复术的房颤。 以上房颤的临床分类以发作持续时间和一种简单的方案描述。 植入式循环记录仪、 起搏 器、植入式除颤器可能记录异常心房节律（包括房颤）的发作频率、心率、以及持续时间。 随着时间的推移房颤发作的频率和持续时间逐渐增加。 3 3、房颤的病理生
4、理学机制房颤的病理生理学机制 当结构和/或电生理异常使心房组织改变，从而促进异常激动的形成和/或传播，导致房 颤发生。 这些异常是由多种病理生理机制引起， 以致于房颤代表多种疾病途径和机制的最后 共同表现，但尚未完全清楚。 心脏外因素（高血压、肥胖、睡眠呼吸暂停、甲亢、饮酒/药物）、炎症氧化应激、房 性心动过速的重塑、肾素-血管紧张素系统活化、遗传变异（离子通道病、心肌病）引起心 房结构的异常，导致心房纤维化、扩张、缺血、浸润和肥大，促使房颤发作。房性心动过速 的重塑、肾素-血管紧张素系统活化、遗传变异（离子通道病、心肌病）、自主神经系统活 化引起心房电异常，导致心房异质性增加、传导减慢、动作
5、电位时程/不应期缩短、自律性 增加以及异常的细胞内钙转运，同样促使房颤发作。 4、房颤的风险因素和相关的心脏病房颤的风险因素和相关的心脏病 多种临床因素、心电图和超声心动图异常、以及生化结果异常导致房颤的风险增加。临 床风险因素包括：高龄、高血压、糖尿病、心肌梗死、瓣膜性心脏病、心力衰竭、肥胖、阻 塞性睡眠呼吸暂停、心胸外科手术、吸烟、运动、饮酒、甲状腺功能亢进症、脉压增加、欧 洲人后裔、家族史、遗传变异。心电图风险因素为：左室肥大。超声心动图风险因素为：左 房增大、左室短轴缩短率降低、左室壁厚度增加。生化风险因素为：C反应蛋白和B型脑钠 肽增高。 5、临床评价、临床评价 I类推荐：类推荐：推
6、荐心电图记录以确立房颤的诊断（证据级别：C）。 房颤患者最初的临床评价至少应包括：（1）症状和体格检查明确下列因素：房颤相关 的症状表现和性质，房颤的临床类型（阵发、持续、持久），首次有症状房颤的发作或发现房颤的日期，房颤发作的频率、持续时间、诱发因素、以及触发和终止的模式，对使用药物 的反应，任何潜在的心脏病或可逆性临床风险因素（如甲亢或饮酒量）。（2）心电图用于 识别以下因素：心脏节律（验证房颤），左室肥大，P波间期和形态或颤动波，预激综合征， 束支阻滞，既往心肌梗死，其他房性心律失常，测量和随访抗心律失常治疗后相关的R-R间 期、QRS波、QT间期。（3）经胸超声心动图用于识别下列临床情
7、况：瓣膜性心脏病，左房 和右房的大小，左室和右室的大小和功能，右室峰值压力（肺动脉高压），左室肥厚，左房 血栓（低敏感性），心包疾病。（4）甲状腺、肾功能和肝功能的血液检查：第一次房颤发 作的患者，以及心室率难以控制时进行检查。（5）其他试验评价：对心室率控制是否充分 不确定时进行6分钟步行试验；下列情况进行运动试验：心室率控制是否充分不确定，重现 运动诱发的房颤， 部分患者用IC类抗心律失常药物治疗前为排除心肌缺血。 下列临床情况进 行动态心电图或心律失常事件的监查： 心律失常类型的诊断存在疑问时， 或进行心室率控制 的评价。为确定左房血栓（左心耳）以及指导心脏复律需进行食道超声心动图检查。
8、为明确 宽QRS波心动过速的机制，发现可诱发的心律失常如房扑或阵发性室上性心动过速，寻找房 颤消融治疗或房室传导消融阻滞/改良消融的靶点，应进行心脏电生理检查。当临床发现提 示肺部异常时，应进行X光胸片检查评价肺实质和肺血管病变。 二、血栓栓塞的风险和治疗二、血栓栓塞的风险和治疗 1、依据风险进行的抗栓治疗、依据风险进行的抗栓治疗 I类推荐：类推荐：房颤患者的抗栓治疗应该个体化，患者和医生对卒中和出血绝对和相对风险 进行充分讨论后，以及依据患者的治疗观点和偏爱，共同制定策略（证据级别：C）。抗栓 治疗的选择应该依据血栓栓塞的风险， 不论房颤是阵发、 持续还是永久性 （证据级别： B） 。 非瓣
9、膜病房颤患者，推荐CHA2DS2-VASc评分评估卒中的风险（证据级别：B）。机械瓣膜 置换后的房颤患者， 推荐华法林抗凝， 国际标准化比值 （INR） 的靶目标强度 （2.0-3.0或2.5-3.5） 应该依据人工瓣膜的类型和部位确定（证据级别：B）。既往卒中、短暂脑缺血发作（TIA） 或CHA2DS2-VASc评分2的非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药物包括：华法林 （INR2.0-3.0） （证据级别：A），达比加群酯（证据级别：B），利伐沙班（证据级别：B）， 或阿哌沙班（证据级别：B）。用华法林治疗的患者，在抗栓治疗的初期至少每周检验一次 INR，治疗稳定后（INR在治疗范围）
10、至少每月检验一次INR（证据级别：A）。非瓣膜病房 颤患者华法林不能维持INR于治疗范围，推荐使用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂（达比 加群酯、利伐沙班、阿哌沙班）（证据级别：C）。推荐定期进行抗栓治疗需求和选择的再 评价，再评价卒中和出血的风险（证据级别：C）。人工机械瓣膜置换后房颤的患者，进行 介入治疗需要中断华法林治疗， 推荐用普通肝素或低分子肝素为桥接治疗； 有关桥接治疗的 决策应该权衡卒中和出血的风险（证据级别：C）。房颤无人工机械瓣膜置换的患者，因介 入过程需中断华法林或新型抗凝剂治疗，有关桥接治疗（低分子肝素或普通肝素）的决策应 该权衡卒中和出血的风险以及患者停用抗凝治疗持续的
11、时间（证据级别：C）。使用直接凝 血酶抑制剂或Xa因子抑制剂之前应进行肾功能评价，以及每当临床需要和每年均应进行一 次肾功能的再评价（证据级别：B）。房扑患者，按照与房颤同样的风险模式，推荐抗栓治 疗（证据级别：C）。 IIa类推荐：类推荐：CHA2DS2-VASc评分为零的非瓣膜病房颤患者，不进行抗栓治疗是合理的 （证据级别： B） 。 CHA2DS2-VASc评分2的非瓣膜病房颤患者， 患终末期慢性肾脏病 （CKD） （肌酐清除率160 mm Hg）、肝肾功能异常（各计1分）、卒中史、出血病史或体质、INR不稳定、高 龄（年龄65岁）、服用易导致出血的药物或过量饮酒（各计1分）均计1分，最
12、高计9分。评 分3分提示出血高风险的可能，需要严密监查不良风险、INR、或选择不同剂量的口服抗凝 剂或阿司匹林。 3、抗凝剂的选择、抗凝剂的选择 对CKD患者，新型抗凝剂需要调整剂量；但严重或终末期CKD的患者，华法林仍然是 可选择抗凝剂，因为对这些患者无资料或资料非常有限。对透析患者，使用华法林的出血风 险可以接受。肌酐清除率（CrCl）应该用Crockoft-Gault 公式计算。 P-糖蛋白诱导剂或抑制剂与达比加群酯合用，双联P糖蛋白和强烈YP3A4诱导剂或抑制 剂与利伐沙班或阿哌沙班合用，尤其在CKD患者，可能需要调整剂量或避免同时合用。如 果下列临床特征出现任意两项，哌沙班剂量改为2
13、.5mg每日两次：血清肌酐1.5 mg/dL、年 龄80 岁、 体重60 kg。 严重肝损害患者不推荐使用阿哌沙班。 Modeling研究提示， 对CrCl 1530mL/min的患者达比加群酯75mg每日二次可能安全，但未在前瞻性人群研究中证实。 某些国家达比加群酯用量为110 mg每日二次。 表表1：CKD合并非瓣膜病房颤患者口服抗凝剂剂量的选择合并非瓣膜病房颤患者口服抗凝剂剂量的选择 肾功能 华法林 达比加群酯 利伐沙班 阿哌沙班 正常/轻度肾功 障碍 调整剂量使INR 达2.0-3.0 150mg每日二 次，(CrCl 30 mL/min) 20 mg每晚一次 与晚饭同服 (CrCl
14、50 mL/min) 5.0或2.5mg每日 二次 中度肾功能障碍 调整剂量使INR 达2.0-3.0 150mg或75mg每 日二次， (CrCl 30 15 mg每晚一次 与晚饭同服 (CrCl 30-50 5.0或2.5mg每日 二次 mL/min) mL/min) 重度肾功能障碍 调整剂量使INR 达2.0-3.0 75mg每日二次， (CrCl 15-30 mL/min) 15 mg每晚一次 与晚饭同服 (CrCl 15-30 mL/min) 不推荐 非透析的终末期 CKD 调整剂量使INR 达2.0-3.0 不推荐（CrCl 15 mL/min） 不推荐（CrCl 15 mL/mi
15、n） 不推荐 终末期CKD型 透析 调整剂量使INR 达2.0-3.0 不推荐（CrCl 15 mL/min） 不推荐（CrCl 15 mL/min） 不推荐 表示剂量调整的法林曾经被使用，但有关其安全性和疗效的观察性研究结果不一致。 无研究支持某种剂量用于该程度的肾功能。 终末期CKD血液透析稳定的患者，处方信息资料提示阿哌沙班5 mg每日二次；如果患者年 龄80岁或体重60 kg，剂量减为2.5 mg每日二次。 4 4、心脏外科手术心脏外科手术左心耳左心耳（LAA）封堵封堵/ /切除术切除术 b类推荐：类推荐：行外科手术的患者可以考虑LAA切除（证据级别：C）。 三、心室率控制三、心室率控
16、制 I类推荐：类推荐：阵发、持续、永久性房颤患者，推荐使用-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻 滞剂控制心室率（证据级别：B）。无预激的急性期房颤患者，推荐静脉使用-阻滞剂或非 二氢吡啶类钙通道阻滞剂，以减慢心室率；血流动力学不稳定的患者需要电复律治疗（证据 级别：B）。活动时出现房颤相关症状的患者，应该进行运动时心室率控制评价，按需要调 整药物治疗以维持心室率在生理范围（证据级别：C）。 a类推荐：类推荐：对房颤症状的管理治疗，心率控制（静息心率12个月）持续性房颤患者，对至少一种I类或III类抗心律失 常药物治疗难以起效或不能耐受，并期望节律控制策略时，可以考虑房颤导管消融治疗（证 据级别：B）。有症状持续性房颤患者，期望节律控制策略时，在启动I类或III类抗心律失常 药物治疗之前，可以考虑
