《2011考研西综冲刺外科讲义(顾艳南)——附听课笔记版》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2011考研西综冲刺外科讲义(顾艳南)——附听课笔记版（51页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第一章无菌术 （一)高压蒸气法第一章无菌术 （一)高压蒸气法这种灭菌法的应用最普遍， 效果亦很可靠。 当蒸气压力达到 104 01373kPa 时，温度可达 121126C。在此状态下维持 30 分钟，即能杀灭包括具有顽强抵 抗力的细菌芽胞在内的一切微生物。 高压蒸气灭菌法用于能耐高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶制品等，各种物品的灭菌所需时间有些不同。 (二)药液浸泡法(二)药液浸泡法 l.2中性戊二醛水溶液浸泡时间为 30 分钟。灭菌时间为 10 小时。药液宜每周更换一次。 2.l0甲醛溶液浸泡时间为 2030 分钟。 3.70酒精浸泡 30 分钟。用途与戊二醛溶液相同。目前较
2、多用于已消毒过的物品的浸泡，以维持消毒状态。酒精应每周过滤，并核对浓度一次。 4.l：l 000 苯扎溴铵(新洁尔灭)溶液浸泡时间为 30 分钟。 (三)甲醛蒸气熏蒸法(三)甲醛蒸气熏蒸法熏蒸 1 小时即可达消毒目的。但灭菌需 612 小时。凡属铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染、 破伤风或气性坏疽伤口， 或乙型肝炎抗原阳性病人， 所用的布类、 敷料、 注射器及导管应尽量选用一次性物品， 用后即焚烧处理， 以免交叉感染。 第二章外科病人的体液失调第一节体液代谢的失调 一、水和钠的代谢紊乱 （一)等渗性缺水第二章外科病人的体液失调第一节体液代谢的失调 一、水和钠的代谢紊乱 （一)等渗性缺水等渗性缺水可
3、造成细胞外液量(包括循环血量)的迅速减少。细胞内液的量一般不发生变化。 治疗治疗平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗等渗性缺水比较理想。 单 用等渗盐水，可引起高氯性酸中毒的危险。(二)低渗性缺水(二)低渗性缺水 根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度： 轻度缺钠者血钠浓度在 135mmolL 以下，中度缺钠者血钠浓度在 130mmolL 以下， 重度缺钠者血钠浓度在 120mmolL 以下。 治疗治疗可静脉滴注高渗盐水(一般为 5氯化钠溶液)200300ml。(三)高渗性缺水(三)高渗性缺水严重的缺水，可使细胞内液移向细胞外间隙，结果导致细胞内、外液 量都有减少。 治疗治疗可静脉滴注
4、 5葡萄糖溶液或低渗的 045氯化钠溶液，补充已丧失的液体。二、体内钾的异常二、体内钾的异常 体内钾总含量的 98存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅 是总量的 2，正常血钾浓度为 3.55.5mmolL。(一)低钾血症(一)低钾血症血钾浓度低于 3 5mmolL 表示有低钾血症。 缺钾或低钾血症的常见原 因有：长期进食不足；丢失过多：应用呋塞米、依他尼酸等利尿剂、持续胃肠减压； 分布异常：大量输注葡萄糖和胰岛素，或碱中毒时钾向细胞内转移。临床表现临床表现最早的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌。 典型的心电图改变为早期出现 T 波降低、变平或倒置，
5、随后出现 ST 段降低、QT 间期延长和 U 波。低钾性碱中毒时患者的尿却呈酸性(反常性酸性尿)。治疗治疗补钾量可参考血钾浓度降低程度，约每天补氯化钾 36g。静脉补充钾有浓度及 速度的限制，每升输液中含钾量不宜超过 40mmol(相当于氯化钾 3g)。待尿量超过 40mlh 后，再静脉补充钾。（二)高钾血症 治疗（二)高钾血症 治疗1停用一切含钾的药物或溶液。 2降低血钾浓度，可采取下列几项措施： (1)促使 K+转入细胞内：输注碳酸氢钠溶液。输注葡萄糖溶液及胰岛素。10葡萄糖酸钙，对抗心脏毒性。 (2)阳离子交换树脂的应用。 (3)透析疗法。第二节酸碱平衡的失调 一、代谢性酸中毒第二节酸碱
6、平衡的失调 一、代谢性酸中毒 临床最常见的酸碱失调是代谢性酸中毒。代谢性酸中毒的主要病因代谢性酸中毒的主要病因 1碱性物质丢失过多见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等。 2酸性物质过多失血性及感染性休克致急性循环衰竭、糖尿病可引起酸中霉。3肾功能不全 治疗治疗较轻的代谢性酸中毒(血浆 HC03-为 1618mmolL)常可自行纠正，不必应用碱性药物。对血浆 HCO3-低于 10mmolL 的重症酸中毒病人，应立即输液和用碱剂进行治疗。常用的碱性药物是碳酸氢钠溶液。 二、代谢性碱中毒二、代谢性碱中毒 代谢性碱中毒的主要病因有：1胃液丧失过多例如严重呕吐、长期胃肠减压等。 2碱性物质摄人过多大量输注库存血
7、，致碱中毒。 3.缺钾三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒系指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的 C02，以致血液 PaCO2增高，引起高碳酸血症。机体对呼吸性酸中毒的代偿可通过血液的缓冲系统，还可以通过肾代偿。 四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒 呼吸性碱中毒是由于肺泡通气过度，体内生成的 CO2排出过多，以致血 PaCO2降低，最终引起低碳酸血症，血 pH 上升。引起通气过度的原因很多，例如癔病、疼痛以及呼吸机辅 助通气过度等。 第三章 输血第一节输血的并发症及其防治 (一)发热第三章 输血第一节输血的并发症及其防治 (一)发热反应是最常见的早期输血并发症之一，多发生于
8、输血开始后 15 分钟2 小 时内。主要表现为畏寒、寒战和高热，血压多无变化。治疗治疗对于症状较轻的发热反应可先减慢输血速度， 病情严重者则应停止输血。 畏寒与 寒战时应注意保暖，出现发热时可服用阿司匹林。伴寒战者可肌肉注射异丙嗪 25mg 或哌替 啶 50mg。（二)过敏反应（二)过敏反应多发生在输血数分钟后，表现为皮肤局限性或全身性瘙痒或荨麻疹。 治疗治疗当病人仅表现为局限性皮肤瘙痒或荨麻疹时，不必停止输血，可口服抗组胺药物 如苯海拉明 25mg， 并严密观察病情发展。 反应严重者应立即停止输血， 皮下注射肾上腺素(1：l 000，05lml)和(或)静脉滴注糖皮质激素(氢化可的松 100
9、mg 加入 500ml 葡萄糖盐水)。 （三)溶血反应（三)溶血反应是最严重的输血并发症。最早征象是不明原因的血压下降和手术野渗 血。典型的症状为腰背酸痛、乃至血压下降、休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸。肾衰、中毒、高钾血症与肾病综合征中 肾静脉血栓形成的 表现类似治疗治疗当怀疑有溶血反应时应立即停止输血，对病人的治疗包括：抗休克。保护肾 功能：可给予 5碳酸氢钠 250ml，静脉滴注，使尿液碱化。(四)大量输血的影响(四)大量输血的影响大量输血后(24 小时内用库存血细胞置换病人全部血容量或数小 时内输入血量超过 4 000m1)， 可出现： 低体温； 碱中毒(枸橼酸钠在肝转化成碳酸氢钠
10、)； 暂时性低血钙；高血钾(一次输入大量库存血所致)及凝血异常(凝血因子被稀释和低体温)。 第二节自体输血第二节自体输血 自体输血主要优点是既可节约库存血，又可减少输血反应和疾病传播，且不需检测血型和交叉配合试验。 (一)回收式自体输血(一)回收式自体输血是将收集到的创伤后体腔内积血或手术过程中的失血，经抗凝、 过滤后再回输给病人。 它主要适用于外伤性脾破裂异位妊娠破裂等造成的腹腔内出血大血管、 心内直视手术及门静脉高压症等手术时的失血回输术后 6 小时内所引流血液的回 输等。 (二)预存式自体输血(三)稀释式自体输血(二)预存式自体输血(三)稀释式自体输血 自体输缸的禁忌证包括：血液已受胃肠
11、道内容物、消化液或尿液等污染；血液可能 受肿瘤细胞沾污；肝、肾功能不全的病人；已有严重贫血的病人，不宜在术前采血或血液稀释法作自体输血；有脓毒症或菌血症者；胸、腹腔开放性损伤超过 4 小时或血液在 体腔中存留过久者。 第三节血液成分制品第三节血液成分制品红细胞制品红细胞悬液浓缩红细胞少白细胞的红细胞洗涤红细胞（白细胞更少）最常用 一般人群一般人群1、多次妊娠或反复输血已产 生白细胞或血小板抗体引起发热反应的患者 2、准备作器官移植患者 3、需长期反复输血的患者，如再障、重型地中海贫血1、输入全血或血浆后发生过 敏反应（如荨麻疹、过敏性休克等） 2、高钾血症及肝肾功能障碍3、自身免疫性溶血性贫血
12、和 阵发性睡眠性血红蛋白尿症第四章外科休克 临床表现第四章外科休克 临床表现 1.休克代偿期表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、脉压差小、尿量减少等。2.休克抑制期表现为：病人神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷；脉搏 细速、血压进行性下降。休克程度轻度休克中度休克重度休克神志神志清楚、表情痛苫神志尚清楚、表情淡漠意识模糊、甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴、可能无主诉皮肤色泽开始苍白苍白显著苍白、肢端青紫皮肤温度正常发凉发冷厥冷，肢端更明显脉搏40% (1600ml)休克的监测(一)一般监测休克的监测(一)一般监测 1.精神状态 2皮肤温度、色泽3血压血压并不是反映休克程度最敏感的指标。通常
13、认为收缩压10-15 提示有休克；2.0 为严重休克。 5尿量尿量40特点周期性疼痛+肿块无痛肿块乳头回缩、橘皮征等血性溢液治疗对症治疗手术切除手术切除手术为主第四节乳腺癌 病因第四节乳腺癌 病因雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系。月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不 孕及初次足月产的年龄与乳腺癌发病均有关。 一级亲属中有乳腺癌病史者， 发病危险性是普通人群的 23 倍。 病理类型病理类型 1 非浸润性癌包括导管内癌(癌细胞未突破导管壁基底膜)、 小叶原位癌(癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜)及乳头湿疹样乳腺癌(伴发浸润性癌者，不在此列)。 2早期浸润性癌包括早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌。
14、3浸润性特殊癌包括乳头状癌、髓样癌等。4浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌。 临床表现临床表现若累及 Cooper 韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓“酒窝 征”。如皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“桔皮样”改变。 特殊类型的乳癌： 1、炎性乳腺癌并不多见， 特点是发展迅速、预后差。局部皮肤可呈炎症样表现，开始时比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升 高。 2、乳头湿疹样乳腺癌(Pagets 病)少见，恶性程度低，发展慢。乳头皮肤粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。 T
15、0：原发癌瘤未查出。 Tis 原位癌(非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌)。Tl：癌瘤长径2cm。 T2：癌瘤长径2cm，5cm T3：癌瘤长径5cm。T4： 癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁(肋骨、肋间肌、前锯肌)，炎性乳腺癌亦属之。 N0：同侧腋窝无肿大淋巴结。Nl：同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。 N2：同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。 N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移。M0：无远处转移。 Ml：有锁骨上淋巴结转移或远处转移。 根据以上情况进行组合，可把乳腺癌分为以下各期：0 期：Tis NOM0； I 期：T1NOM0； 期：T0-1N1M0，T2N01M0，T3N0M0
16、；期：T0-2N2M0，T3N1-2M0，T4任何 NM0，任何 T N3M0； 期：包括 M1的任何 TN。 鉴别诊断：鉴别诊断：浆细胞性乳腺炎是乳腺组织的无菌性炎症， 炎性细胞中以浆细胞为主。 肿块大时皮 肤可呈桔皮样改变，可有皮肤粘连和乳头凹陷。急性期应予抗炎治疗。 乳腺结核是由结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症。好发于中、青年女性。局部表现为乳房内肿块， 肿块质硬偏韧， 部分区域可有囊性感。 肿块境界有时不清楚， 活动度可受限。 可有疼痛，但无周期性。 治疗治疗对病灶仍局限于局部及区域淋巴结的病人， 手术治疗是首选。 手术适应证为国际临床分期的 0、I、及部分期的病人。 (一)手术治疗 1 乳腺癌根治术手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。 2 乳腺癌扩大根治术乳癌根治术的基础上加胸骨旁淋巴结清除。 3 乳腺癌改良根治术保留胸大、小肌。对 I、期乳腺癌可采用乳腺癌改良根治术及保留
