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1、论文评阅人1 ：评阅人2 ：评阅人3 ：评阅人4 评阅人5 ：答辩委员会主席：委员1 ：委员2 ：委员3 ：委员4 ：委员5 ：名名签签者师作教文导论指垃五羞啦型盈谜韭啤峰釜蝉墨一鱼盈盏扭I 牡雌凹蝉盟皿越、扯一浙江大学研究生学位论文独创性声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得澎塑太堂或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。学位论文作者签名：榴2 “ 、毒拍签字日期：矽，年岁月可日
2、学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解逝望太堂有权保留并向国家有关部门或机构送交本论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权逝婆太堂可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索和传播，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。( 保密的学位论文在解密后适用本授权书)学位论文作者签名：彳尔歹隐签字日期：矽f 弓年厂月 五日锄签名今狮签字日期：矽t 弓年f 月尹日浙江大学硕士学位论文致谢致谢时光荏苒，转眼间大学七年便已过去。记得当时满怀着憧憬第一次走进校园，偌大的草坪，成排的教学楼，巍峨的图书馆，大饱了心中对大学校园的无尽遐想。除此之外，便是那一条条复杂交错陌生的
3、道路，正如人生中纷繁交织的前途，等着我去探索，去开拓。七年的光阴，不断地熟识校园的一切，或有迷路，或有彷徨，或有停滞不前，却总有一盏盏明灯帮我指引道路，或随我一起前行。在此，我要衷心的感谢我的同学们和教导我的老师们。首先我要感谢和我一路走了七年的室友们，共处一室那么多年，我们相互嬉闹，相互打趣，相互关心，相互督促。人生当中能够朝夕面对这么久的人不多，除了父母、兄弟，便是你们，而且是在最最青春年华的时光里。尽管偶尔会有小小的闹剧，但是最难忘的还是在一起平平淡淡的岁月，而不是所谓的刻骨铭心。即将各奔东西，把心中的感激放在这里，谢谢你们陪伴我这些年，陪着我从青葱少年走向工作的岗位。感谢我的导师余国伟
4、主任，您的谆谆教诲每次都能直中我的心底，不仅仅是学 - - j 、工作上的指导，更是生活上的关心和爱护。从您那里，我感受到了一份亲情，在我学习和生活跌入低谷之时，这份亲情般的暖意，让我不至于孤立无援，帮我慢慢地找回信心和前行的道路。感谢闾夏轶、艾则买提、张狮等老师在我实 - - j 期间对我的帮助，让我在学习工作之余，慢慢地接触科研的道路，从各方面提高了自己的能力。感谢帮助和关心我，一起度过七年大学生活的同学们，七年的生活让我们结下了深深的友谊，衷心祝愿你们前途似锦。感谢浙江大学其他帮助过我的老师和朋友们。浙江大学硕士学位论文中文摘要传统的胸部后外侧切口的改良浙江大学医学院外科学2 0 1 3
5、 届硕士研究生徐湘导师余国伟主任中文摘要背景：该研究旨在介绍一种改良的胸部后外侧切口，评估和验证其在胸外科手术中的简便和安全性，减少胸外科手术病人的创伤和痛苦。方法：通过采集本研究组自2 0 1 1 年1 月起至2 0 1 3 年4 月，行开胸术的病例共1 8 6 例，其中采用改良的胸部后外侧切1 2 进行手术的病例共1 3 6 例，采用M u s c l e S p a r i n g 后外侧切口的病例5 0 例。其中肺气管手术1 4 7 例，食管手术2 7例，纵膈手术1 2 例。统计这些病例术后皮下血肿、皮下气肿、切1 2 裂开、切口疝、切1 2 感染、肺部感染的发生情况，以及术后疼痛评分
6、( 用数值疼痛量表评估) 、平均住院日，行回顾性对照研究。结果：两组样本在性别、年龄、病种、手术类型方面没有显著性差异( P O 0 5 ) 。行微创胸部后外侧切1 2 手术组平均手术时间为1 0 8 4 0 士5 0 1 5 m i n ，快于M u s c l e S p a r i n g 胸部后外侧切口手术组的1 3 7 9 5 + 7 5 6 5 m i n ( P O 0 5P O 0 5X 2 = O 6 81P O 0 5X 2 = 3 5 21P O 0 5开胸探查术313砣3221118勰2152O92昭986344旧638n2体9浙江大学硕士学位论文资料与方法2 方法2
7、1 开胸技术所有病例均处于双腔气管插管静脉呼吸复合麻醉下，患者体位和传统胸部后外侧切1 2 手术一样，取侧卧位。微创胸部后外侧切1 2 组取皮肤切1 2 略呈s 形，长约8 1 0 厘米，自腋中线处经过第五肋骨上缘，向背侧延伸，不超过腋后线。为了在扩大切口时绕开乳头，切1 2 前端弯向腹部方向，后端如需扩大切1 2 要绕过肩胛角。用电刀沿着切1 2 方向切开皮下组织和脂肪层，沿肌纤维方向钝性分离胸大肌和胸小肌。然后游离背阔肌，但不切断，使背阔肌游离面呈三角形。过程中尽量减少不必要的游离。保留胸长神经及伴行血管，如需扩大切1 2 可结扎切断。在第五肋骨上缘沿肌纤维方向钝性分离前锯肌直达肋骨表面。
8、贴第五肋骨上缘电刀切开肋间隙进入胸腔。用纱布保护第五肋骨，上下用中号肋骨撑开器撑开，前后用小的撑开器撑开，如此可获得良好的手术视野，可进行上下肺叶的手术操作。M u s c l e S p a r i n g 胸部后外侧切1 2 组选择切1 2 为沿第5 肋间隙的弧形切1 2 ，长约1 0 1 5 厘米。皮下组织和脂肪层处理同微创后外侧切1 2 组，沿肌纤维方向钝性分离胸大肌和胸小肌，并保留背阔肌。沿第五肋骨上缘切断前锯肌达肋骨表面，贴第五肋骨上缘电刀切开肋间隙进入胸腔。用相同的方法撑开肋骨，获得手术视野。2 2 关胸技术微创胸部后外侧切1 2 组，肌层缝合选用0 号双股M a x o n 线
9、( 可吸收线) ，从背侧开始，先将第四肋骨下缘的肋间肌连同其浅层的前锯肌( 半层) 与第五肋骨浅层的前锯肌( 半层) 缝合( 图1 ) 。缝合至腹侧，然后返回将其余半层前锯肌缝合。皮下组织用1 号微侨缝线( 可吸收线) 连续缝合。皮肤用5 - 0M a x o n 行皮内缝合。在M u s c l e S p a r i n g 胸部后外侧切1 2 组，使用肋骨合拢器合拢上下两肋，选用0号双股M a x o n 线( 可吸收线) ，从背侧开始贴第五肋上缘进入，靠近第七肋上缘浙江大学硕士学位论文资料与方法出针( 图2 ) ，行连续缝合至腹侧，返回将前锯肌缝合。皮下组织用l 号微侨缝线( 可吸收线
10、) 连续缝合。皮肤用5 - 0M a x o n 行皮内缝合。静攮 图l 擞剖胸鳓懒口美鹣浙江大学硕士学位论文资料与方法3 统计学处理计数资料使用卡方检验，计量资料使用t 检验；P O 0 5 者差异有统计学意义。浙江大学硕士学位论文统计结果统计结果1 手术和住院情况在两组术前临床特征( 见表1 ) 相似的情况下，采用微创胸部后外侧切口行开胸术的病例和M u s c l e S p a r i n g 胸部后外侧切口行开胸术的病例相比较，总手术时间明显缩短，术后疼痛评分明显降低，术后住院时间明显缩短( 见表2 ) 。2 术后并发症两组病例都没有出现死亡病例，也没有术后二次止血、切口疝的发生。微
11、创胸部后外侧切口组发生皮下气肿3 例，皮下血肿1 例，M u s c l e S p a r i n g 后外侧切口组发生皮下气肿1 例，皮下血肿0 例，均自行吸收；微创胸部后外侧切口组出现1例切口感染，无肺部感染发生，M u s c l e S p a r i n g 后外侧切口组出现1 例切口感染，1 例肺部感染( 血培养克雷伯格菌) ，通过抗生素治疗后均治愈。两组病例并发症的发生率无显著性差异( 见表2 ) 。微创胸部后外侧切口组，有3 例在首次肺部手术一段时间后，进行了的同侧肺的二次手术。浙江大学硕士学位论文统计结果表2 微创后外侧切口组和M u s c l e S p a r i n
12、 g 后外侧切口组手术、住院及并发症情况比较8浙江大学硕士学位论文讨论讨论胸部后外侧切1 2 的发展1 开胸技术开胸手术的切1 2 有很多选择，包括前胸部切口、腋下切口、侧胸部切口、胸部后外侧切口等【9 】。然而，胸部后外侧切口是开胸手术中最常用的一种切口，经常用于非心脏类胸外科手术 1 0 】，也是最痛的手术切口之一 1 1 】。标准的胸部后外侧切口能提供良好的手术视野，但是它需要切断一些大的肌肉群，引起术后肺功能不全、严重的术后疼痛 1 0 ，1 2 ，1 3 和肩关节活动功能障碍 1 4 1 。为了减少这些情况的发生，我们关于胸部后外侧切口的改良一直处于不停地努力当中，各种新奇的改良技术
13、也不断给我们耳目一新的感觉。N o i r c l e r c 等在1 9 7 3 年，B e t h e n c o u r t 和H o l m e s 在1 9 8 8 年描述了保留背阔肌和前锯肌的胸部后外侧切口技术，发现术后并发症较标准的胸部后外侧切口有所降低。但是由于此技术需要背阔肌和皮肤广泛的分离，且不适合肌肉发达的人群，所以没有被广泛的使用【1 1 。随后就M u s c l e S p a r i n g 胸部后外侧切口和标准的胸部后外侧切口在术后疼痛、术后肺功能、术后肩关节及肌肉恢复等方面的对比，有过很多临床研究和报道，得出的结论也不尽相同。一些研究也表明保留背阔肌的胸部后外
14、侧切口对手术患者造成创伤更小 1 5 ，1 6 】，能够减轻术后疼痛，降低术后止痛药物的用量【1 7 ，减少肩关节运动障碍，加快肺功能的恢复【1 8 】。但也有不同的声音，N o s o t t i 1 9 ，A t h a n a s s i a d i 2 0 ，s u g i 2 1 】等学者的研究结果表示两类切口对患者术后疼痛、术后肺功能恢复情况无明显差异，但是就术后肩关节及肌肉的活动能力，M u s c l e S p a r i n g 胸部后外侧切口组明显比标准的胸部后外侧切口组要好。S r e e k u m a r 等 1 8 对保留背阔肌和前锯肌的胸部后外侧切口进行了改良，
15、在暴露中把背阔肌沿着肌肉纹理分离成两部分，一部分和前锯肌一起向前牵拉，另一部分则往后牵拉，以此来减轻对背阔肌的过度牵拉和压迫，减少了术后皮下血肿、呼吸功能不良等并发症。q浙江大学硕士学位论文讨论何建行等 1 4 统计了3 1 1 例改良胸部后外侧小切口手术，缩短了切口长度，切口平均长度约1 5 c m ，不需术中切除或切断肋骨，不需要牵拉肩胛骨，保留背阔肌和前锯肌，验证此技术拥有传统后外侧切口的优点，且有减轻术后疼痛、缩短术后肩关节运动恢复时间的优势。吴伟铭等【2 2 】对比了标准的胸部后外侧切口和M u s c l e S p a r i n g 胸部后外侧切口手术患者术前和术后的细胞免疫、
16、体液免疫和红细胞免疫功能，结果表明两组术前三项免疫功能无明显差异，但M u s c l e S p a r i n g 胸部后外侧切1 3 组术后的免疫功能指标明显高于标准的胸部后外侧切口组。2 关胸技术术后疼痛是胸外科医生面临的一个重要问题，包括住院期间的疼痛和术后长期疼痛 2 6 】。很多研究认为肋间神经损伤和肋间肌肉损伤是术后疼痛发生的先决条件 2 3 ，2 4 。B e n e d e t t i 等【2 5 】进行了一项研究，评估术后病例的肋间神经电生理情况和术后疼痛之间的关系，结果表明，神经损伤和术后疼痛有很大的相关性。在关胸的过程中，如果形成了对肋间肌肉、神经的压迫，有可能导致术后长期的疼痛。并且如何避免发生肋骨折断、切口疝、皮下气肿、血肿以及切口感染，也是选择关胸技术时需要考虑的。为了减轻患者术后疼痛，一系列的旨在保护肋间肌肉、神经的新技术及相关研究成为关注的重点。浙江大学硕士学位论文图3 肋润筑瓣豹螽蟹佥浙江大
