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1、胃癌手术术前注意事项营养不良 体重变化是一个简单而很有价值的营养指 标。 实际体重占标准体重的百分比来表示， 如果病人的实际体重是标准体重的80%-90%， 就提示轻度营养不良； 低于标准体重70%的病人则是重度营养不良；营养不良 体重改变：(标准体重-实际体重)/标准体重， 3月内丢失5%，或6月内丢失10%，即存在 营养不良。 体重指数(BMI):公认的反应蛋白质的热量、 营养不良及肥胖的可靠指标。 19-25：正常； 17-18.5:轻度营养不良； 低于16：重度营养不良。营养不良 内脏蛋白浓度测定是另外一个重要营养指 标。 血浆清蛋白（白蛋白）浓度低于35g/L,转铁 蛋白浓度低于2.
2、4-4.8g/L，或前白蛋白浓度 低于280-350mg/L，均提示存在营养不良。 上述值越低，营养不良越严重，氮平衡及 免疫功能等测定。营养不良 免疫功能测定：免疫功能不全是内脏蛋白 质不足的另一个指标，蛋白质营养不良常 伴有机体防御功能障碍，可通过总淋巴细 胞计数与延迟型皮肤过敏试验来测定； 氮平衡测定 氮平衡是监测营养支持效果的 有效方法，可动态反应蛋白质和能量平衡。 氮排出量=尿中尿素氮+4g,氮平衡=氮摄入量 （静脉输入蛋白质量或口服蛋白质/6.25）- 氮排出量。营养不良分类 蛋白质营养不良 白蛋白、转铁蛋白降低， 细胞免疫及总淋巴细胞计数也降低，但人 体测量数值（体重/身高、肱二
3、头肌皮肤褶 折厚度、上臂肌围）正常。 蛋白质-能量营养不良 体重下降、人体测量 数值及身高指数均降低，但白蛋白在正常 范围。 混合型营养不良 具有上述两种营养不良的 某些特征，非常严重、危机生命的营养不 良。营养不良 恶性肿瘤病人的营养不良发生率高达40%以 上。 营养不良可导致细胞代谢障碍、内环境紊 乱和器官功能不良，病人对手术耐受力明 显降低，手术死亡率很高。 营养不良使组织修复、伤口愈合和抗感染 的能力下降，术后吻合口瘘或各种感染的 发生率很高。营养不良 鉴此，必须在术前积极纠正病人的营养不 良，然后接受手术治疗。 如果病情允许，可在术前先予以肠内营养 或场外营养支持2周，以纠正营养不良
4、，然 后接受手术治疗。 营养不良往往难以在短时间内纠正，必要 时可直接输注人体营养不良 如果病人有比较明显的低蛋白血症，营养 不良往往难以在短时间内纠正，必要时可 直接输注人体白蛋白。 营养不良的病人常伴有贫血（血红蛋白 80g/L），此时病人的血液携氧能力差，由 于组织供氧不足而直接影响切口愈合和器 官功能，应予以间断输注血制品以纠正之。营养不良 贫血病人可每天输血200-400ml，术前使血 红蛋白达到80g/L以上。 输血可能导致术后感染率升高，对肿瘤病 人而言，大量输血可增加术后肿瘤复发率， 所以应严格掌握输血指征，100g/L不输血， 小于70g/L,应考虑输血，之间示情况而定。贫血
5、 贫血是指人体外周血红细胞容量减少，低 于正常范围下限，不能运输足够的氧至组 织而产生的综合征。由于红细胞容量测定 较复杂，临床上常以血红蛋白（Hb）浓度 来代替。我国血液病学家认为在我国海平 面地区，成年男性Hb120g/L，成年女性 （非妊娠）Hb110g/L，孕妇Hb100g/L就有 贫血。贫血的分类 按贫血进展速度分急、慢性贫血； 按红细胞形态分大细胞性贫血、正常细胞 性贫血和小细胞低色素性贫血； 按血红蛋白浓度分轻度、中度、重度和极 重度贫血（90g/L；60-90g/L； 59-30g/L； 30g/L）；贫血的分类 按骨髓红系增生情况分增生不良性贫血 （如再生障碍性贫血）和增生性
6、贫血（除 再生障碍性贫血以外的贫血）等。 依据发病机制或（和）病因的分类更能反 映贫血的病理本质。分为：红细胞生成减 少性贫血；红细胞破坏过多性贫血 ；失血 性贫血。贫血的治疗 对症治疗：重度贫血患者、老年人或合并 心肺功能不全的贫血患者应输红细胞，纠 正贫血，改善体内缺氧状态；急性大量失 血患者应及时输血或红细胞及血浆，迅速 恢复血容量并纠正贫血；对贫血合并出血 者，应根据出血机制的不同采取不同的止 血治疗（如重度血小板减少应输血小板）。贫血的治疗 对因治疗 实乃针对贫血发病机制的治疗。 如缺铁性贫血补铁及治疗导致缺铁的原发 病；巨幼细胞贫血补充叶酸或维生素B12。疼痛 定义：由机体组织损伤
7、或潜在的组织损伤， 或由组织损伤描述的一种人体不愉快的感 觉和情绪上的体验。疼痛分类 按疼痛的程度分类：轻微；中度；剧烈疼 痛； 按起病缓急： 急性疼痛：如发生创伤、手术、急性炎症、 急性脏器缺血及急性脏器梗阻、牵张等。 慢性疼痛：癌性疼痛等。疼痛分类 按疼痛部位 浅表痛：位于体表或粘膜，以角膜和牙髓 最敏感，性质锐痛、较局限、定位准确； 深部痛：内脏、关节、韧带、骨膜等部位 的疼痛钝痛、不局限、定位不准确。疼痛程度的评估 视觉模拟评分法（VAS）:临床最常用，即在 一个10cm长的标尺上，两端标有0和10的字 样。0代表无痛，10代表最剧烈的疼痛，让 病人根据以往经验对当前所感受疼痛的程 度
8、，在标尺上标出相应的位置，起点到记 号点的位置，即为评分值；疼痛程度的评估 语言描述评分法（VRS）：病人描述自身感 受的疼痛状态，一般为四级：无痛；轻微； 中度；重度及剧烈疼痛，每级为1分，共4 分。疼痛对生理的影响 内分泌系统变化：疼痛引起应激反应，促 使体内释放多种激素，儿茶酚胺、皮质激 素、抗利尿激素等，由于儿茶酚胺可抑制 胰岛素的分泌和促进胰高血糖素分泌增加， 后者又促进糖原异生和肝糖原的分解，造 成血糖升高和负氮平衡。疼痛对生理的影响 循环系统：血压高，冠脉供血少，水钠潴 留，加重心脏负荷等。 精神情绪变化：急性疼痛引起精神兴奋， 焦虑烦躁；慢性疼痛常引起精神抑郁等。 世界卫生组织
9、推荐三阶梯疗法 原则按药效 强弱依阶梯方式顺序使用；使用口服药； 用药剂量个体化；及时治疗副作用。疼痛 非阿片类药：阿司匹林，也可选用胃肠道 反应轻的药物：布洛芬和对乙酰氨基酚等 弱阿片类药物：可待因 强阿片类药物：吗啡胃镜报告知多少 有无HP感染：几乎所有HP感染均患有慢性 活动性胃炎，很多感染者很少患GU，HP感 染的定量研究，胃溃疡位于胃上部者，常 合并严重HP感染； 在第一次Maastricht共识报告中极力推荐的 根除幽门螺杆菌的全部指征在Maastricht2- 2000中加强了推荐（表2）。推荐根除幽门 螺杆菌的消化性溃疡包括活动性和非活动 性，有并发症或因消化性溃疡胃手术后的
10、病人。胃镜幽门螺杆菌阳性的低度恶性MALT淋巴瘤病人也极力推荐根除幽门螺杆菌， 虽然以后需要终身监测。对幽门螺杆菌阳性的高度恶性MALT淋巴瘤病人， 也应该把根除幽门螺杆菌作为一线治疗。 胃黏膜萎缩性变化增加了向胃癌发展的危险性，因此这种情况需要 用根除幽门螺杆菌进行干预，虽然没有发生进展至新生物的证据。 此外，现在对一级亲属中有胃癌病人的幽门螺杆菌感染病人也极力 推荐根除幽门螺杆菌，对本人希望治疗者与其内科医师详细讨论后也极 力推荐进行根除治疗。虽然缺乏根除幽门螺杆菌可防止胃癌病人一级亲 属得胃癌的证据，但是这些人有比普通人群显著高的胃癌发生危险性。 对于知道和担忧幽门螺杆菌感染危害性的病人
11、应消除他们的顾虑，并进 行治疗，但这仅在病人被告知了完整的信息包括当前根除治疗的潜在副 作用后，才可进行。胃镜 一线治疗方法应是三联疗法，用质子泵抑制剂 或雷尼替丁枸橼酸铋联合克拉霉素和阿莫西林 或甲硝唑。这是基于大量雷尼替丁枸橼酸铋为 基础的方案和以质子泵抑制剂为基础方案的研 究有相同效果，而对原先Maastricht共识报告的 修改。 随后的二线治疗方案应该是质子泵抑制剂、 铋剂、甲硝唑和四环素组成的四联疗法。 当未能获得铋剂时，二线治疗方法应该使用 以质子泵抑制剂为基础的三联疗法。胃镜报告知多少 大溃疡（4cm）和位于大弯侧的溃疡更常 是恶性的； 胃溃疡胃镜检查是外观是良性的有8%是恶 性可能，必须病理检查；病变周缘8-10个活 检，漏检率接近0%。胃镜报告知多少 萎缩性胃炎基础上出现另外一种变化，则 需要更多的警惕了，那就是肠上皮化生， 在病理报告中经常简称为肠化。 是不典型增生，有的也叫异型增生，上皮 内瘤变。这样的病变又分为轻度和重度， 后者已经与真正的癌症相差不大，需要立 即处理。
