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1、北京大学第三医院 许川雅 复杂胸腰椎手术围术期 血液保护 主要内容 脊柱手术分类 1 2 围术期出血特点 血液保护策略 4 术前评估 3 近3年我院脊柱手术分类 年度 颈椎手术 （例） 胸椎手术 （例） 腰椎手术 （例） 脊柱矫形 术（例） 2011 1144 112 1060 52 2012 1125 131 1072 49 2013 1184 147 1262 64 01 复杂胸腰椎手术分类 胸椎管狭窄症 01 “揭盖式”胸椎管后壁切除术 “涵洞塌陷”法胸椎管环形减压术 胸腰椎截骨-矫形-融合术 经关节突截骨（SPO） 经椎弓根截骨（PSO） 节段切除（VCR） 脊柱肿瘤 胸腰椎后凸畸形
2、胸椎黄韧带骨化 01 01 01 胸椎后纵韧带骨化环形减压 01 胸腰椎 后凸畸形 01 胸腰椎后凸畸形截骨矫形术 01 复杂胸腰椎手术围术期出血的特点 van Popta D,et al.The Pattern of Blood Loss in Adolescent Idiopathic scoliosis.Spine J. 2014 手术时间长，出血量大 短时间快速出血（例如：截骨、“揭盖”时） 椎间静脉丛止血困难 上胸段脊髓（T1T4）对缺血敏感 创面大，术后引流量多，脊柱矫形术后2天Hb下降 平均4.1g/dl 02 我院复杂胸腰椎手术出血量统计表 年度 年度 胸椎环形减压 胸椎环形减
3、压 脊柱后凸脊柱后凸、侧凸矫形 侧凸矫形 例数 例数 出血量（ml出血量（ml） 例数 例数 出血量（ml出血量（ml） 2011年 22 16791040 39 20601296 2012年 41 18291507 36 20981565 2013年 32 17271357 48 1458961 02 失血危险因素的术前评估 脊椎节段（3个） 脊柱矫形：cobb角 手术时间 年龄65 岁 INR1.4 Butler JS, et al. Risk analysis of blood transfusion requirements in emergency and elective spin
4、al surgery. Eur spine J,2011. 03 脊柱手术出血量预测模型 Lenoir B, et al. Individual probability of allogeneic erythrocyte transfusion in elective spine surgery: the predictive model of transfusion in spine surgery. Anesthesiology.2009. 总分总分：3分3分，输注RBC输注RBC1U 1U 64% 64% 4分4分，输注RBC输注RBC1U 1U 88% 88% 03 脊柱手术大量输血预
5、测模型 目标：预计出血量占全身血容量40%以上，输血量4U。 模型建立：548例患者，3个节段后路减压内固定，其中59.5%患者大量输血。 模型验证：95例患者。 Louanne M, et al.Development and Validation of a Generalizable Model for Predicting Major Transfusion During Spine Fusion Surgery. J Neurosurg Anesthesiol 2014. 03 03 独立因素独立因素 OperationOperation duration duration Numbe
6、rNumber ofof posteriorposterior levelslevels instrumented instrumented SurgicalSurgical complexitycomplexity score score PreincisionPreincision hemoglobin hemoglobin 术前出血量预测的优点 Intravenous access Invasive hemodynamic monitoring Blood product resourcing Temperature protection Perioperative blood cons
7、ervation strategies Postoperative ventilation 61 Suppl 1:213. 04 控制性降压 不常规使用降压药物 与七氟烷组相比，丙泊酚组出血量更少。 2受体激动剂：可乐定（clonidine）或右美托咪定（dexmedetomidine）在脊柱大手术中的应用：有良好的控制血压作用。 Andrea A, et al. Greater Peripheral Blood Flow but Less Bleeding With Propofol Versus Sevoflurane During Spine Surgery.A Possible Phy
8、siologic Model? Spine. 2008. Ramamani M, et al. Comparing the Effects of Oral Clonidine Premedication With Intraoperative Dexmedetomidine Infusion on Anesthetic Requirement and Recovery From Anesthesia in Patients Undergoing Major Spine Surgery. J Neurosurg Anesthesiol. 2014. 04 控制性降压 英国成人重症患者贫血与红细胞
9、输血管理指南Hb70 g/L 04 输血指征 20002000 2002007 7 20201313 卫生部临床输血技术规范Hb70 g/L 美国红十字会输血临床实践 Hb60 g/L 复杂胸腰椎手术的输血指征 n 尚无定论 n 青少年特发侧凸畸形矫形术： Hb70 g/L n 我院情况： 输血比较积极，与术前的压迫程度、手术类型、 节段等因素有关 上胸椎手术及胸椎环形减压，Hb降低30 g/L或 动态失血量不超过800ml 考虑术后引流因素 van Popta D,et al.The Pattern of Blood Loss in Adolescent Idiopathic Scolios
10、is.Spine J. 2014. 04 我院近3年胸椎环形减压手术输血情况 我院近3年胸椎环形减压手术输血情况 年度 年度 例数 例数 出血量出血量 （ml（ml） 自体血自体血 （ml（ml） 输注输注 RBCRBC （例（例） 输注血输注血 浆（例浆（例） RBC输RBC输 注量注量 （ml（ml） 血浆输血浆输 注量注量 （ml（ml） 2011年 22 1679 777 16 16 9 800 245 2012年 41 1829 688 31 31 16 787 258 2013年 32 1727 665 20 20 16 850 337 04 我院近3年脊柱矫形手术输血情况 我院近
11、3年脊柱矫形手术输血情况 年度 年度 例数 例数 出血量出血量 （ml（ml） 自体血自体血 （ml（ml） 输注输注 RBCRBC （例（例） 输注血输注血 浆（例浆（例） RBC输RBC输 注量注量 （ml（ml） 血浆输血浆输 注量注量 （ml（ml） 2011年 39 2060 800 29 29 15 1005 600 2012年 36 2098 855 26 26 16 953 612 2013年 48 1458 552 39 39 15 841 473 04 氨甲环酸氨甲环酸 2013年欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南2013年欧洲严重创伤出血及凝血病管理指南 抗纤溶药物的应用
12、对于创伤出血或有明显出血危险的患者，建议尽早给予氨甲环酸，先以1g负荷剂量输注，超过10min，然后以1g 剂量静脉输注，超过8h（1A）。 对于创伤出血患者，建议在创伤后3h 内给予氨甲环酸（1B）。 04 大剂量氨甲环酸在脊柱手术中使用的 安全性和有效性 前瞻性、随机、双盲对照研究（64例） 大剂量氨甲环酸 结论结论：围术期出血量和输血围术期出血量和输血 量减少量减少，未出现相关并发未出现相关并发 症症 Sherif E, et al. Efficacy and Safety of Prophylactic Large Dose of Tranexamic Acid in Spine Su
13、rgery. Spine, 2008. 04 成人：负荷量2g，维持100 mg/h 儿童：负荷量30 mg/kg，维持1 mg/kg/h 氨甲环酸 研究在青少年特发性脊柱侧凸畸形矫形手术中的应用 回顾性研究 Mitsuru Y, et al. Does the Intraoperative Tranexamic Acid Decrease Operative Blood Loss During Posterior Spinal Fusion for Treatment of Adolescent Idiopathic Scoliosis? Spine, 2012. 04 抗纤溶药物的应用 研究在青少年脊柱矫形手术中的应用 前瞻性、随机、双盲研究 结论结论：
