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1、 中国现代应用药学 2017 年 10 月第 34 卷第 10 期 Chin J Mod Appl Pharm, 2017 October, Vol.34 No.10 1455 临 床 补气活血方剂联合弥可保治疗乙胺丁醇中毒性视神经病变的临床研究 许琦彬，吴双庆，钟良玉，张雨(杭州市红十字会医院眼科，杭州 310003) 摘要： 目的 观察分析补气活血方剂联合弥可保治疗乙胺丁醇中毒性视神经病变的临床效果。方法 将 2014 年 6 月2016 年 6 月杭州市红十字会医院眼科门诊确诊乙胺丁醇中毒性视神经病变患者 48 例随机分为治疗组和对照组，治疗组25 例采用补气活血方剂联合化学药弥可保治疗
2、，对照组 23 例单用化学药弥可保常规治疗，平均随访为 3 个月，比较评估 2 组治疗后的临床疗效。结果 治疗组的总有效率为 96.00%，对照组的总有效率为 73.91%，2 组治疗后临床疗效比较有显著差异(X2= 4.691，P0.05)；X2检验示组间性别构成比差异无显著性(2=0.280，P0.05)。排除合并有脑部肿瘤引起的 EON 患者，结核病情极其严重者或合并心血管科肝和造血系统等严重原发性疾病患者，以及妊娠、准备妊娠或哺乳期妇女，或有药物过敏史者、EON 已继发他病且病情严重需对症加用其他药物者、精神障碍或其他原因不能配合者、近 1 个月内参加其他药物临床实验者。本研究经医院伦
3、理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。 1.2 诊断标准 (1)确诊结核病患者并服用 EMB；(2)症状：主观视物模糊或视力下降、色觉辨别能力下降；(3)临床检查：可出现最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)下降，色觉辨别能力下降或改变，视野缺损，视网膜神经纤维层(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度降低3；(4)排除其他引起视神经炎病因。视神经损害与 EMB 的使用有合理的时间关系5。 1.3 治疗方案 2 组患者在诊断为 EMB 中毒性 EON 后均停用 EMB，并给予相应治疗方案 3 个月。治疗组采用补气活血方剂
4、联合化学药弥可保。方药为四君子汤合六味地黄汤加减：人参 3 g，茯苓 6 g，炒白术 9 g，五味子 9 g，枸杞子 15 g，熟地黄 15 g， 山茱萸 15 g， 炒山药 15 g， 泽泻 9 g， 牡丹皮 6 g(车前子 15 g，锁阳 6 g，附子 6 g 等交替择症加减)；化学药弥可保：第一个月弥可保针剂 500 g im qd 30 d，次月改弥可保片 2# po qd 30 d，后逐渐减量弥可保片 1# po qd 30 d。 对照组单纯采用化学药弥可保。第一个月弥可保针剂 500 g im qd 30 d，次月改弥可保片 2# po qd 30 d， 后逐渐减量弥可保片1# p
5、o qd 30 d。 1.4 观察指标 1.4.1 BCVA 以标准 Sellen 视力表检测视力，如有屈光不正，矫正后测出 BCVA。 1.4.2 色觉 色觉检查采用人民卫生出版社出版的俞自萍等绘著的第五版色盲检查图 ，由同一医师检查。在明亮弥散光下展开检查图。被检者双眼以距离图面 6080 cm 为标准。不得使用有色眼镜。读图时间 3 s 左右，最长不得超过 10 s。根据色盲本每幅检查图的意义，记录受检者的辨认结果并评估其辨认能力。分正常，绿色弱，绿色盲。 1.4.3 RNFL 厚度检查 检查采用相干光断层扫描术(optical coherence tomography，OCT)对 RN
6、FL厚度进行检测，分析 EON 患者上、下、鼻、颞区的 RNFL 厚度。 1.4.4 视野检查 采用 Zeiss-Humphrey 750i 型全自动电脑视野计，检查 center-30、60 中心视野和周边视野。严格控制相关可靠性参数，假阳性率、假阴性率33%，固视丢失率20%，检测结束后将检测结果存盘。分正常、周边缺损、中心暗点、中心暗点合并周边缺损。 1.5 疗效评价标准 根据患者 BCVA、色觉症状、RNFL、视野变化分为 3 级，显效：BCVA、色觉症状、RNFL、视野 3 个及以上指标提高；有效：BCVA、色觉症状、RNFL、视野其中 2 个指标改善；无效：BCVA、色觉症状、RN
7、FL、视野 1 个或无指标改善。随访 3 个月。 1.6 统计学处理 数据采用 SPSS 18.0 软件进行统计学处理和相关分析， 计量和计数资料差异性测定采用 t 检验和2检验， 并以 P0.05 表示差异具有统计学意义。 2 结果 2.1 2 组治疗后总疗效比较 治疗组疗效优于对照组(2=4.691，P0.05)，有显著性差异，结果见表 1。 表 1 2 组治疗后总疗效比较 Tab. 1 Comparison of total effective rate in the two groups 组 别 n 显效 有效 无效 总疗效/% 治疗组25 16 8 1 96.001) 对照组23 1
8、0 7 6 73.91 注：与对照组比较，1)P0.05。 Note: Compared with control group, 1)P0.05. 2.2 2 组各自治疗前后 BCVA 比较 治疗组治疗后优于治疗前(t=2.758，P0.05)，中国现代应用药学 2017 年 10 月第 34 卷第 10 期 Chin J Mod Appl Pharm, 2017 October, Vol.34 No.10 1457 有显著性差异； 对照组治疗后优于治疗前(t=2.578，P0.05)，有显著性差异；治疗组和对照组相比无显著性差异结果，见表 2。 表 2 2 组治疗前后 BCVA 比较 Tab
9、. 2 Comparison of BCVA in the two groups before and after treatment 组 别 n 治疗前 治疗后 治疗组 25 0.400.29 0.700.461) 对照组 23 0.390.24 0.650.421) 注：与本组治疗前比较，1)P0.05。 Note: Compared with before treatment, 1)P0.05. 2.3 2 组治疗后色觉比较 治疗组色觉优于对照组(2=4.022，P0.05)，有显著性差异，结果见表 3。 表 3 2 组治疗后色觉比较 Tab. 3 Comparison of color
10、 vision in the two groups after treatment 组 别 n 正常/例绿色弱/例 绿色盲/例总疗效/%治疗组25 17 6 2 68.001)对照组23 9 8 6 39.13 注：与对照组比较，1)P0.05。 Note: compared with control group, 1)P0.05. 2.4 2 组治疗后视盘周围平均 RNFL 厚度比较 视盘周围平均 RNFL 厚度，治疗组优于对照组(t=2.090，P0.05)，有显著性差异结果；治疗组视盘周围平均 RNFL 厚度变薄，各象限均值有下降，其中下方和鼻侧无显著性差异结果，颞侧(t=2.738，P
11、0.05)、上方(t=1.710，P0.05)有显著性差异。见表 4。 表 4 2 组治疗后各象限视盘周围 RNFL 厚度比较 Tab. 4 Comparison of four quarters of RNFL thickness in the two groups before and after treatment 组 别 n 平均 颞侧 下方 鼻侧 上方 治疗组 25 108.2615.361) 79.7617.091) 135.4819.15 88.1520.25 130.4821.501) 对照组 23 116.5011.48 95.4722.50 139.9815.39 90.2
12、615.68 140.5619.12 注：与对照组比较，1)P0.05。 Note: Compared with control group, 1)P0.05. 2.5 2 组治疗后视野比较 治疗组视野优于对照组(2=4.001，P0.05)，有显著性差异，结果见表 5。 表 5 2 组治疗后视野比较 Tab. 5 Comparison of visual field in the two groups after treatment 组 别 n 正常/例 周边缺 损/例 中心暗点/例 中心暗点合并周边缺损/例总疗效/ % 治疗组 25 18 3 3 1 72.001)对照组 23 10 7
13、6 2 43.48 注：与对照组比较，1)P0.05。 Note: Compared with control group, 1)P0.05. 3 讨论 随着 EMB 的广泛应用，不良反应的发生率也日趋增加，包括 EON、关节痛、高尿酸血症、周围神经病变、胃肠道不适、肝功能损害等6，其中以 EON 最为常见。 EON 发生率各家报道数据差异大，国外文献报道的发生率为 0.8%1.5%7，但也有一项前瞻性研究表明亚临床 EON 的发生率可达19.23%8。 据估计全球每年 EON 可使 10 000 人致盲。EON 发生的时间不可预测，但 EON 的发生与年龄、服药时间、药物剂量等密切相关9。目
14、前认为主要与螯合二价金属离子、影响线粒体功能、产生兴奋性神经毒性损伤、形成囊泡等机制有关10。 EON 患者主诉为视朦，视力、色觉、视野及眼底检查、RNFL 厚度异常为体征。根据损害的部位进行分型为轴型、轴旁型、视网膜炎型。虽然EON存在一定的可逆性， 但有研究表明， 部分 EON是不完全可逆的11，少部分患者视功能损害可进行性加重甚至致盲3，临床上需引起足够重视，因此在停用 EMB 同时都会加用弥可保保护视神经，其他治疗大多给予糖皮质激素、大剂量维生素 C及 B 族、血管扩张剂、钙和钾等治疗。虽然国内外对 EON 的治疗缺乏针对性的、大样本的经验和报道，但中西医结合治疗视神经萎缩和视神经炎已
15、在临床上取得一定疗效12-14，也有治愈了视神经萎缩的 EON 的病例报道15。中西医结合治疗EON 将传统中医重视整体的思想与西医客观、科学的研究方法有机地结合起来， 为治疗 EON 开辟了一条新途径。 本研究中 EON 患者经中西医结合治疗后，患者 BCVA、色觉症状、RNFL、视野缺损明显好转。 EON 在中医上是青盲病的一种，首见于神1458 Chin J Mod Appl Pharm, 2017 October, Vol.34 No.10 中国现代应用药学 2017 年 10 月第 34 卷第 10 期 农本草经 。关于其病因病机， 诸病源候论认为是脏腑气血不荣于睛，故外状不异，只不见物而已。刘河间认为“悉由热气拂郁，玄府闭塞” 。朱丹溪认为“属血少、神劳、肾虚也” 。张景岳认为“悉由水亏血少而然” 。王肯堂认为“其因有二：一曰神失，二曰胆涩” 。以上诸贤所论，各有所据，结合现代临床归纳，该病多因禀赋不足，肝肾亏损，精血虚乏，目窍萎闭，神光不得发越于外；或目系受损，脉络受阻，精血不能上荣于目所致。视神经在中医称为“目系” ，古人认为目系与心肝脾肾四脏关系最为密切。故该病辩证，脏腑应该抓心肝脾肾四脏，病机特点为郁、瘀、虚。肖国士认为调补为治疗青盲的要法，而调补旨在调和疏导，理顺各种错综复杂的病例关系，验之临床，用于早期，常可收到
