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1、空堡结蕉塑哩哩盘圭垫! ! 生2 且筮! ! 鲞箜! 期g ! 垫坠! ! 堡塾! ! P i ! 旦亟坠娅受! ! ! ! ：坠堕J 竖墨呼吸系统感染实验室监测指标介绍降钙素原对医院获得性肺炎的诊治价值谢剑锋邱海波医院获得性肺炎( H A P ) ，特别是呼吸机相关性肺炎( V A P ) 是常见的医院获得性感染，占I C U 中医院获得性感染的2 5 。尽管目前的治疗有了很大程度的进展，但H A P 的病死率仍然高达3 0 一7 0 【lJ 。早期及时合理的抗生素治疗是改善H A P 预后的关键因素，因此，H A P 的早期诊断尤为重要。鉴于H A P 的早期诊断以及病情变化的评估存在较大
2、困难，临床医生致力于寻找一些感染的生物学标志物来协助解决上述难题。降钙素原( P C T ) 是降钙素的前肽，由1 1 6 个氨基酸组成，在感染时会明显升高。尽管临床应用不足2 0 年，但其对H A P 和V A P 的诊断价值已经得到证实，同时P C T 可以作为停用抗生素的重要指标，具有重要的临床应用价值。 1 P C T 有助于H A P 的诊断。目前临床上通常通过临床症状、体征、血常规以及影像学等指标诊断肺炎。P C T 作为一种炎症反应的指标，在感染早期即迅速增高，且半衰期较长，可以作为诊断肺炎的标志物。目前大量研究结果证实，P C T 可用于社区获得性肺炎( C A P ) 的诊断
3、，对急诊患者具有重要的意义。目前有关H A P 的相关研究相对较少。D u f l o等口1 首次观察了血清及B A L F 中P C T 对V A P 的诊断价值，研究发现V A P 患者血清P C T 浓度明显高于非V A P 患者，以P C T3 9s L 为截点，诊断V A P 的敏感度为4 1 ，特异度为1 0 0 。之后也有研究结果证实P C T 对于V A P 的诊断价值引。然而，住院患者尤其是I C U 住院患者，往往存在其他导致全身炎症反应的原因，如外科手术、急性呼吸窘迫综合征及其他部位的感染等。T a n g 等H 1 针对1 8 项关于P C T 诊断全身性感染的研究进行
4、荟萃分析后发现，P C T 并不能有效区分感染或非感染导致的炎症反应。L u y t 等5o 研究了7 3 例怀疑V A P 的患者，通过B A L F 定量培养确诊的3 2 例V A P 患者的血浆P C T 为1 8 9 仙g L ，其余4 1 例非V A P 患者的P C T 为2 1 4 L 。以P C T 为0 5 斗g L 为截点，其诊断V A P 的敏感度为7 2 ，特异度仅为2 4 。G i b o t 等1 也得到了类似的结果，尽管V A P 患者的P C T 水平升高至2 6 斗g L ，但非V A P患者的P C T 水平同样高达2 5 恤L ，两者并无明显差异。D O
5、I ：1 0 3 7 6 0 c m aj i s s n 1 0 0 1 - 0 9 3 9 2 0 1 3 0 2 0 2 7基金项目：国家自然科学基金( 8 1 0 7 0 0 4 9 ，8 1 1 7 0 0 5 7 ) ；江苏省“科教兴卫工程”医学重点学科项目( 8 8 9 一K J X W l l 3 ) ；卫生公益性行业科研专项经费项目( 2 0 1 2 0 2 0 1 1 ) ；国家临床重点专科建设项目( 2 1 0 0 2 9 9 )作者单位：2 1 0 0 0 9 南京，东南大学附属中大医院重症医学科通信作者：邱海波，E m a i l ：h a i b o q 2 0 0
6、 0 y a h o o c o m c n其他研究结果也显示对于确诊V A P 的患者，在明确诊断时P C T 水平跨度非常大，分别为0 6 5 0 斗U 川和O 0 8 2 1 6 8 斗g L 8 | 。鉴于上述原因，H A P 的诊断仍然需要结合患者临床症状、体征及影像学表现等综合考虑。而由于住院患者存在诸多影响P C T 水平的因素，因此连续动态检测P C T 的变化以及联合其他生物学标志物可能提高H A P 诊断的准确性。R a m i r e z 等一1 研究发现，动态连续监测P C T 有助于V A P 的诊断，以P C T 为2 9 9 斗g L 为截点，联合临床肺部感染评分
7、( C P I S ) I 6 分，与单纯P C T 值相比，尽管诊断V A P 的敏感度无明显差别，但特异度可提高至1 0 0 。2 P C T 有助于H A P 病原学的判断。P C T 升高主要与内毒素的诱导有关，因此对细菌尤其是革兰阴性杆菌感染引起的全身性感染有较重要的价值，而病毒或真菌引起的全身性感染P C T 升高不一定明显。C u q u e m e l l e 等刮针对流感病毒H 1 N I 感染患者的研究结果显示，合并细菌感染的患者P C T明显升高，而未合并细菌感染的患者P C T 无明显升高。C h a r l e s 等H 发现革兰阴性菌感染患者的P C T 明显高于革
8、兰阳性菌感染的患者，最近一项针对V A P 患者的研究同样证实了这一情况。此外，P e t r i k k o s 等2 。研究发现，细菌感染导致的P C T 升高较真菌感染明显，因此，正常水平或低水平的P C T 已成为真菌感染的辅助诊断指标。当然，其他部位的感染、外科手术等导致的全身炎症反应也影响P C T 水平。此外，患者的免疫功能状态也是影响P C T 的一个重要因素。因此，采用P C T 判断H A P 病原学的时候需要考虑其他影响因素，需结合患者的临床特点进行综合判断。3 。P C T 可以用来评估病情变化并预测预后。疾病严重程度的评估以及预后的预测有助于医生及患者家属客观的认识患
9、者的病情。通过早期认识患者病情的严重性，同样有助于对患者的早期干预，从而改善患者的预后。P C T 的水平可反映机体的炎症反应程度，从而提示感染的严重性，进而预测患者的预后。B o o l s 等纠发现，肺炎患者的P C T 水平与序贯器官衰竭评估( s e q u e n t i a lo r g a nf a i l u r ea s s e s s m e n t ，S O F A ) 评分明显相关。研究结果证实，当严重的C A P 患者P C T 2 肛g L ，其发生感染性休克及急性呼吸窘迫综合征的几率明显升高，病死率也明显增高“，而P C T 3 0 或降至0 2 5 肛g L以下
10、，提示感染趋于控制，预后良好。有关H A P 的研究也得到了相同的研究结果。S e l i g m a n 。8 1 等动态监测了7 5 例V A P患者的P C T 水平，尽管存活组平均P C T 水平明显低于死亡组，但两组的P C T 水平跨度无明显差异，分别为0 0 8 1 9 6彬L 和0 1 9 2 1 3 3 斗L 。多因素回归分析结果显示，诊断V A P 后4d 内P C T 水平变化可预测患者的预后。H i l l a s等纠也同样发现P C T 水平不能预测V A P 患者的预后，而1 周之内P C T 水平的变化可以预测患者的预后。P C T 是反映炎症反应程度的指标，从一
11、定程度上可以判断感染的严重程度以及患者的预后。然而，由于住院患者影响P C T 的因素较多，同时感染包括H A P 是个动态的过程，因此，P C T 的绝对值并不能有效预测预后，而动态的观察P C T的变化有助于判断患者的预后。4 P C T 有助于指导抗生素治疗。早期合理的抗生素治疗是改善H A P 预后的关键1 。遗憾的是，由于影响P C T 的因素较多，P C T 单独并不能有效地进行H A P 的诊断，同时也不能完全反映病情的严重程度以及预后，因此尚无证据显示P C T 水平可以指导H A P 的初始抗生素治疗。近期的研究结果显示，通过P C T 指导初始抗生素使用并不能提高早期合理抗
12、生素治疗的准确性，也不能降低抗生素的使用量“”1 。然而鉴于P C T 有助于鉴别病原学的诊断，且P C T 对革兰阴性菌感染的阴性预测值较高，因此可能对抗生素的选择有一定指导意义。由于早期有效的抗生素治疗可以改善患者预后，因此2 0 0 5 年A T S 指南1 中建议，对于H A P 患者应结合其特点早期经验性给予广覆盖治疗，随后需要尽早进行降阶梯目标性抗感染治疗并在感染控制后早期停用抗生素。然而，停用抗1 5 3生素的时机仍是临床医生面临的难题。如前所述，动态监测P C T 的变化更有利于病情严重程度的判断以及预测患者的预后。对于感染患者，如P C T 水平持续不下降或进行性增高，则提示
13、感染未趋于控制或有新的感染发生，治疗效果差，需要调整抗生素方案；反之，如果P C T 水平进行性下降，则提示感染逐步好转，治疗有效，可以考虑停用抗生素。大量的研究结果证实，依据P C T 的动态变化指导抗生素治疗可在不增加患者病死率的情况下，明显降低抗生素的使用时间以及抗生素的暴露率2 2 。S t o l z 等旧列使用P C T指导停用V A P 患者的抗生素，结果同样显示P C T 可以降低抗生素的使用时间，丽不增加患者的病死率。然而值得关注的是最近丹麦1 项研究结果显示，依据P C T 水平指导抗生素的升级治疗不改善预后，反而会增加广谱抗生素的使用量，延长I C U 住院时间，但文章未
14、说明是由于P C T 不能指导合理的初始治疗所致还是不能调整后期抗生素治疗所致“。最近针对P C T 指导呼吸道感染抗生素治疗的综述显示，P C T可以减少抗生素的使用而不影响疗效1 ，最新的S s C 指南中也推荐，在无新发感染的情况下可依据低水平的P C T 结果停用抗生素治疗。综上所述，H A P 是常见的医院获得性感染，对于H A P 的诊断与治疗需要给予高度关注。P C T 的绝对值并不能有效的进行H A P 的诊断以及判断患者的预后，在临床使用过程不能单独使用P C T 进行判断，而需要结合患者的临床特点、微生物学结果以及其他生物学标志物等进行综合考虑。动态观察P C T 变化有助
15、于判断患者的病情严重程度以及预测患者的预后，从而进行早期的干预。尽管P C T 指导抗生素的初始治疗证据尚不充分，但依据低水平的P C T 停用抗生素已经被广泛认可。临床医生需要充分理解P C T 的特点，并结合患者的具体情况，有助于进行准确地诊断与治疗。参考文献1A n l e r i c a l lT h o r a c l eS o c i e t y ，I n f e c t i o u sD i s e a s e sS o c i e t yo fA m e r i c a G u i d e l i n e sf o rt h em a n a g e m e n to fa d
16、 u l t sw i t hh o s p i t a l a c q u i r e d ，v e n t i l a t o r a s s o c i a t e d ，a n dh e a l t h c a r e a s s o c i a t e dp n e u m o n i a A mJR e s p i rC r i tC a r eM e d 2 0 0 5 1 7 1 ：3 8 8 - 4 1 6 f2D u f l oF ，D e b o nR ，M o n n e r e tG ，e ta 1 A l v e o l a ra n ds e r u mp r o c a l c i t o n i n ：d i a g n o s t i ca n dp r o g n o s t i c v a l u e i nv e n t i l a t o r -a s s
