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1、膝关节置换术后的镇痛膝关节置换术后的镇痛北京大学第三医院李水清北京大学第三医院李水清膝关节置换术后的镇痛膝关节置换术后的镇痛膝关节置换术后的镇痛 股神经置管的操作步骤和方法股神经置管的操作步骤和方法 术后镇痛的管理术后镇痛的管理 未来的走向未来的走向一、膝关节置换术后的镇痛口服药物口服药物 单次单次,多次静脉或肌注药物多次静脉或肌注药物 静脉或硬膜外静脉或硬膜外PCA 关节腔内注射药物关节腔内注射药物 神经阻滞或连续导管输注神经阻滞或连续导管输注各种方法的优缺点口服，用药方便，效果不佳。口服，用药方便，效果不佳。 关节腔内注射药物，效果差。关节腔内注射药物，效果差。 静脉静脉PCA，全身副作用
2、比较多。，全身副作用比较多。 硬膜外硬膜外PCA，患者术后抗凝，有顾虑。，患者术后抗凝，有顾虑。 外周神经置管，效果好，副作用小，需要有一定的技术，费用较高。外周神经置管，效果好，副作用小，需要有一定的技术，费用较高。外周神经置管的优点阻断疼痛的神经传导通路，合理用药，产生痛觉、运动分离，有利于术后的功能锻炼。阻断疼痛的神经传导通路，合理用药，产生痛觉、运动分离，有利于术后的功能锻炼。 改善血液循环，可能减少血栓形成。改善血液循环，可能减少血栓形成。 没有抗凝的禁忌。没有抗凝的禁忌。二、股神经置管的方法二、股神经置管的方法神经刺激器的介绍参数参数: 1输出电流强度 要求恒流输出输出电流强度 要
3、求恒流输出,调节方便调节方便. 2 脉冲的宽度 对应运动纤维的短脉冲宽度脉冲的宽度 对应运动纤维的短脉冲宽度. 3 刺激频率刺激频率禁忌症穿刺局部感染穿刺局部感染 全身感染全身感染 严重凝血障碍严重凝血障碍 患者拒绝患者拒绝优点阻断疼痛的神经传导通路，合理用药，产生痛觉、运动分离，减少全身用药的不良反应。阻断疼痛的神经传导通路，合理用药，产生痛觉、运动分离，减少全身用药的不良反应。 促进功能锻炼。促进功能锻炼。 改善血液循环，可能减少血栓形成。改善血液循环，可能减少血栓形成。 外周神经阻滞，效果好，副作用小，需要有一定的技术，费用。外周神经阻滞，效果好，副作用小，需要有一定的技术，费用。并发症
4、导管的移位。导管的移位。 穿刺局部感染。穿刺局部感染。 导管打折、断裂、形成死结等。导管打折、断裂、形成死结等。 近期或远期的神经并发症。近期或远期的神经并发症。 局部麻醉药的毒性反应。局部麻醉药的毒性反应。股神经阻滞股神经阻滞定位解剖标志操作方法1 患者仰卧位患者仰卧位,下肢伸展下肢伸展.局部消毒局部消毒,铺巾后在腹股沟皮肤皱折下方铺巾后在腹股沟皮肤皱折下方1.5cm左右左右, 股动脉搏动外侧股动脉搏动外侧1-2cm的地方进针的地方进针. 2 当电流强度在当电流强度在0.2-0.5mA能引出明显可见的或者可以触摸到的股四头肌收缩时能引出明显可见的或者可以触摸到的股四头肌收缩时,认为位置合适认
5、为位置合适.定位消毒,铺巾.连接并检查机器,管路.刺激股神经前支引起缝匠肌的抽搐刺激股神经主干引起的髌骨上提刺激股神经主干引起的髌骨上提股神经穿刺的窍门刺激神经可以有肌肉运动反应，刺激局部肌肉像耻骨肌、髂腰肌、缝匠肌都会有肌肉收缩。刺激神经可以有肌肉运动反应，刺激局部肌肉像耻骨肌、髂腰肌、缝匠肌都会有肌肉收缩。 在合适的位置进针，针到达合适的位置，肌肉运动的位置正确。在合适的位置进针，针到达合适的位置，肌肉运动的位置正确。留置普通导管如何检测阻滞效果1、注射试验剂量的麻醉药，一般为、注射试验剂量的麻醉药，一般为1%的利多卡因的利多卡因10ml。 2、10-20分钟后检查要阻滞神经支配区域感觉比
6、健侧减退，运动减退。分钟后检查要阻滞神经支配区域感觉比健侧减退，运动减退。 3、实际只能操作两次。、实际只能操作两次。Anatomical explanation of the need of preplacement expansionNAN: nerve; A: artery.留置刺激导管刺激神经引发的肌肉抽搐髌骨上提髌骨上提缝匠肌和股四头肌同时运动单独缝匠肌肉的抽搐1 mA:乱了One patient 3 mA三、术后镇痛的管理患者疼痛状况的评估和记录患者疼痛状况的评估和记录 用药浓度用药浓度,剂量剂量,方法的管理方法的管理 导管相关情况的护理导管相关情况的护理 近期近期,远期神经并发症
7、的观察和记录远期神经并发症的观察和记录评分的方法评分的方法时间间隔4-6小时评估小时评估1次次 患者有疼痛主诉时进行评估患者有疼痛主诉时进行评估 和目的有关和目的有关用药浓度,剂量,方法的管理成人成人1%罗哌卡因罗哌卡因4ml+0.9氯化钠氯化钠16ml,24小时内不超过小时内不超过2次次;48小时内不超过小时内不超过4次次,给药间隔须大于给药间隔须大于6小时。小时。 推注药物时需要观察导管是否有脱落推注药物时需要观察导管是否有脱落,移位移位, 注意无菌操作注意无菌操作,注药阻力注药阻力,5ml回抽回抽1次次,患者是否有不适主诉患者是否有不适主诉,如如:疼痛疼痛,头晕头晕,听力下降等。听力下降
8、等。用药浓度,剂量,方法的管理可以同时伍用其它镇痛方法。可以同时伍用其它镇痛方法。 根据患者的疼痛程度、伴随疾病等具体情况选择用药。根据患者的疼痛程度、伴随疾病等具体情况选择用药。导管相关情况的护理接头部位的护理接头部位的护理 局部渗出的原因和解决办法局部渗出的原因和解决办法:针粗管细针粗管细,神经表浅神经表浅,局部荷包局部荷包,皮下隧道。皮下隧道。 导管体内部分的菌培养导管体内部分的菌培养 备皮备皮四、现在和未来定位有时有困难。定位有时有困难。 导管的深度。导管的深度。 单根神经，镇痛不完善。单根神经，镇痛不完善。定位经皮笔式探头刺激经皮笔式探头刺激 影像引导影像引导股神经阻滞定位股神经阻滞定位单根神经，镇痛不完善伍用单次坐骨神经阻滞。 有些专家，再伍用闭孔神经阻滞。 连续股神经导管+单次坐骨神经阻滞。 连续股神经导管+口服NSAIDs类药物或中重度镇痛药。侧入路坐骨神经阻滞侧入路坐骨神经阻滞超声引导侧入路坐骨神经阻滞超声引导侧入路坐骨神经阻滞谢谢！谢谢！
