中国高血压基层管理指南(2014年修订版)

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1、18 中国循证指南共识 中国医学前沿杂志（电子版） 2015 年第 7 卷第 7 期中国高血压基层管理指南 （2014 年修订版）中国高血压基层管理指南修订委员会通讯作者 ： 王文 E-mail ： 前言高血压是常见的慢性非传染性疾病，是以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征” ，是我国心脑血管病最主要的危险因素，也是我国心脑血管病死亡的主要原因。控制高血压是心脑血管病预防的切入点和关键措施。为适应新医改的需求，为高血压基层管理提供技术支持，在国家原卫生部疾病预防控制局的主导下，2009 年国家心血管病中心和中国高血压联盟组织有关临床、预防、社区防治专家编制了 2009年基层版中国高血压防治

2、指南 （简称指南） 。随后开展“燎原计划” ，积极宣传推广指南，免费发放指南 10 余万册，举办了各种类型的培训班和研讨会，受到基层欢迎，对基层高血压防治起到指导作用。为进一步总结经验，适应高血压基层管理的新需求，在国家卫生计生委疾病预防控制局和基层卫生司的支持下，国家心血管病中心和中国高血压联盟于 2013 年 10 月启动了指南的修订，更名为中国高血压基层管理指南 。经专家讨论，更新或强调的主要内容如下 ： 加强血压测量，把高血压患者从人群中检测出来，提高高血压知晓率 ； 鼓励开展家庭自测血压，稳步推广使用经国际标准认证的合格的上臂式自动（电子）血压计，逐步代替水银血压计 ； 对高血压患者

3、进行综合评估，根据心血管危险度（低危、中危、高危）决定治疗措施，强调降压的同时，需干预其他危险因素 ； 长期坚持生活方式改善是高血压治疗的基石，合理使用降压药物是血压达标的关键 ； 根据当地实际情况，选用合适的降压药物 ； 推荐使用长效降压药物、联合治疗或复方制剂，有利于血压达标 ； 随访中根据血压是否达标决定随访频率 ： 血压达标者每 3个月随访 1 次，未达标者每 2 4 周随访 1 次 ； 对公众、高血压易患人群进行健康教育，预防高血压的发生 ； 对高血压患者进行教育，提高治疗依从性 ； 强调高血压患者的自我管理 ； 推进社区规范化管理。指南修订根据我国国情和高血压特点，坚持预防为主、防

4、治结合的方针，遵循证据与实践相结合的原则，经临床、管理、社区防治、公共卫生专家及部分社区医师多次讨论，力求简明扼要、便于基层操作。 中国高血压基层管理指南是集体智慧的结晶。建议各级政府主管部门、学会协会、医疗机构、公共卫生单位积极宣传推广指南 ； 媒体、企业和社会予以积极支持。希望基层卫生服务机构认真学习和掌握指南，以将其用于高血压防治的实际工作中，指导和促进高血压防治工作。由于时间仓促和水平有限，难免存在缺点，欢迎批评指正。中国高血压基层管理指南修订委员会2014 年 10 月中国高血压基层管理指南要点1. 定期测量血压，将人群中未知的高血压检测出来，提高人群高血压知晓率。2. 规范测量血压

5、，推荐使用经国际标准认证合格的上臂式自动（电子）血压计。3. 因地制宜检查、评估高血压患者的总体心血管 中国循证指南共识 19中国医学前沿杂志（电子版） 2015 年第 7 卷第 7 期风险，根据总危险决定治疗时机和措施。4. 中国是脑卒中高发区，明确治疗高血压的主要目标是预防脑卒中。降低高血压患者的血压水平是预防脑卒中的关键。5. 长期坚持生活方式改善是高血压治疗的基石，限盐、限酒、减轻体重有利于高血压的控制。6. 五大类降压药物（CCB、 ACEI、 ARB、 利尿剂、 受体阻滞剂）及复方制剂均可作为高血压治疗的选择，根据药物的强适应证选择使用。7. 对 2 级或 2 级以上高血压或高于目

6、标血压20/10 mmHg 的高危患者，可起始使用小剂量联合治疗或复方制剂。8. 一般高血压治疗的血压目标 140/90 mmHg。9. 血压达标的主要措施 ： 尽量使用长效药物 ； 尽量使用联合治疗或复方制剂 ； 加强患者教育和随访管理 ； 及时调整治疗措施（加量或加另一种药物） 。10. 随访中根据血压是否达标决定随访频率 ： 血压达标者 3 个月随访 1 次，未达标者 2 4 周随访 1 次。11. 强调患者自我管理，积极推荐患者进行家庭血压测量。12. 对公众、高血压易患人群进行健康教育，预防高血压的发生 ； 对高血压患者进行防治教育，改善降压治疗依从性。1 高血压的检出高血压的检出是

7、提高人群高血压知晓率、治疗率和控制率（ “三率” ）的第一步 ； 高血压通常无自觉症状，但可以使患者发生心、脑、肾等器官损害，导致脑卒中或心肌梗死事件， 甚至死亡， 故俗称“无声杀手” ； 只有检出高血压，早期预防与治疗，才能保护心、 脑、 肾靶器官， 减少心血管事件的发生1。因此，高血压的检出非常重要。1.1 血压的测量21.1.1 血压测量的重要性 血压测量是高血压诊断的基本手段，血压值是诊断与治疗的主要依据，亦是疗效评估及基层医师工作考核的主要指标。 因此，推广规范化的血压测量尤为重要。1.1.2 血压测量的规范（1）血压计的选择 ： 因汞会对环境造成污染，故应积极推荐使用经国际标准认证

8、合格的上臂式自动（电子）血压计， 但近期仍可使用台式汞（水银）柱血压计。（2）血压测量方法 ： 按照 2011 年中国血压测量指南要求，规范地测量血压（附件 1） 。1.2 高血压的检出1.2.1 普通人群的高血压筛查（1）健康成年人每 2 年至少测量 1 次血压，最好每年测量 1 次。（2）充分利用各种机会性筛查 ： 单位组织的健康体检或各类从业人员体检 ； 计划性的辖区内成人高血压普查或建立健康档案； 利用特定场所，如老年活动站、单位医务室、居委会、血压测量站等测量血压 ； 亦可利用公共场所放置的公益性血压计测量血压 ； 医疗机构对 35 岁以上患者实行首诊血压测量制度。1.2.2 易患人

9、群的高血压筛查 （1）易患人群包括 ： 血压高值 收缩压 130 139 mmHg 和（或）舒张压 85 89 mmHg ；超重 体质指数（BMI）24 27.9 kg/m2） 或肥胖 （BMI28 kg/m2） ； 或腹型肥胖： 男性腰围90 cm（2.7 尺） ，女性腰围 85 cm（2.5 尺） ； 高血压家族史（一、二级亲属） ； 长期高盐膳食 ； 长期过量饮酒 每日饮白酒 100 ml（2 两） ； 年龄 55 岁。（2）易患人群一般要求每半年测量 1 次血压。（3）提倡家庭自测血压。（4）利用各种机会性筛查测量血压。1.3 初次血压升高的处理3 初次血压升高指第 1次发现血压达到高

10、血压诊断标准 即收缩压 140 mmHg 和（或）舒张压 90 mmHg。如重度升高 即收缩压 180 mmHg 和（或）舒张压 110 mmHg，排除其他干扰因素，并安静休息后，复测血压仍重度升高，可诊断为高血压。如轻、中度升高 即收缩压 140 mmHg 而 180 mmHg 和（或）舒张压 90 mmHg 而 110 mmHg 者，建议 4 周内复测血压 2 次，均达到高血压诊断标准，20 中国循证指南共识 中国医学前沿杂志（电子版） 2015 年第 7 卷第 7 期则诊断为高血压 ； 复测血压未达到高血压诊断标准者，则增加血压测量次数（每 3 6 个月至少测 1次） ； 有条件者进行动

11、态血压或家庭血压测量。对上述诊断为高血压的患者，应在非药物治疗基础上，给予合理的药物治疗及相应处理（详见有关治疗章节） 。2 高血压的诊断与评估2.1 高血压的定义 在未使用抗高血压药物的情况下，非同日 3 次测量，收缩压 140 mmHg 和（或）舒张压 90 mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药物，血压虽 140/90 mmHg，也诊断为高血压4。2.2 血压水平分级 18 岁以上成人的血压按不同水平定义和分级见表 1。表 1 血压水平的定义和分级级别收缩压（mmHg）/舒张压（mmHg） 正常血压 120和 80 正常高值血压120 139和（或）80 8

12、9 高血压 140和（或） 90 1 级高血压（轻度）140 159和（或）90 99 2 级高血压（中度）160 179和（或）100 109 3 级高血压（重度） 180和（或） 110 单纯收缩期高血压 140和 90注 ： 若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高 的级别为准 ； 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为 1、2、 3 级高血压的诊断依据 ： 目前，仍以诊室血压作为高血压诊断的依据。有条件者应同时积极采用家庭血压或动态血压诊断高血压。家庭血压 135/85 mmHg ； 动态血压白天 135/85 mmHg 或 24 小时平均值 130/80 mmHg 为高血压诊断

13、的阈值。2.3 按患者的心血管绝对危险水平分层52.3.1 影响预后的因素 影响高血压患者预后的因素包括 ： 心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床疾病。初诊患者通过全面询问病史、体格检查及各项辅助检查，找出影响预后的因素。影响预后的因素可参考附件 2。各地在评估影响预后的危险因素时可根据实际情况将其分为“基本”要求和“常规”要求两个档次（表 2） 。2.3.2 根据心血管总体危险量化估计预后 根据患者血压水平、现存的危险因素、靶器官损害、伴发临床疾病进行危险分层。将患者分为低危、中危、表 2 高血压患者危险分层的检查评估指标询问病史和简单体检（必做的基本检查项目） ： 测量血压，分为

14、1、2、3 级 肥胖 ：体质指数 28 kg/m2或腹型肥胖 ：男性腰围 90 cm， 女性腰围 85 cm 年龄 ： 男性 55 岁，女性 65 岁 正在吸烟 已知血脂异常 早发心血管病家族史（一级亲属，男性 55 岁、女性 65 岁以前 发病） 脑血管病（脑卒中、短暂性脑缺血发作）病史 心脏病（冠心病： 心绞痛、心肌梗死、冠状动脉重建，心力衰竭） 病史 周围血管病病史 肾脏病病史 糖尿病 实验室检查（尽可能检查的常规项目及异常标准） ： 空腹血糖 7.0 mmol/L 空腹血脂： TC5.7 mmol/L， LDL-C3.3 mmol/L， HDL-C 1.0 mmol/L，TG 1.7

15、mmol/L 血肌酐： 男性 115 mol/L（1.3 mg/dl） ， 女性 107 mol/L（1.2 mg/dl） 尿蛋白 300 mg/24h 尿微量白蛋白 30 300 mg/24h，或白蛋白 / 肌酐 ： 男性 22 mg/g （2.5 mg/mmol） ，女性 31 mg/g（3.5 mg/mmol） 心电图左室肥厚 眼底视乳头水肿、眼底出血 X 线胸片左室扩大 超声颈动脉内膜增厚或斑块 心脏超声左室肥厚 动脉僵硬度 PWV 12 m/s注 ： TC ： 血总胆固醇 ； LDL-C ： 低密度脂蛋白胆固醇 ； HDL-C ： 高密度脂蛋白胆固醇 ； TG ： 甘油三酯 ； PW

16、V ： 脉搏波传导速度高危三层（表 3、4） 。低危、中危、高危分层的主要内容如下 ：低危 ： 1 级高血压，且无其他危险因素。中危 ： 2 级高血压 ； 1 级高血压并伴 1 2 个危险因素。高危 ： 3 级高血压 ； 高血压 1 或 2 级伴 3 个危险因素 ； 高血压（任何级别）伴任何一项靶器官损害（左室肥厚、颈动脉内膜增厚或斑块、血肌酐轻度增高） ； 高血压（任何级别）并存任何一项临床疾病（心脏病、脑血管病、肾脏病、周围血管病、糖尿病等） 。2.4 排除继发性高血压 5% 10% 的高血压患者为继发性高血压。2.4.1 常见继发性高血压有慢性肾脏病、睡眠呼吸暂停综合征、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症