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1、从从临床用药处方点评临床用药处方点评 看抗生素合理应用看抗生素合理应用 浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院 卢晓阳卢晓阳 处方点评是根据处方点评是根据处方管理办法处方管理办法和和医院处方点评管医院处方点评管理规范（试行）理规范（试行）的规定的规定 处方管理办法处方管理办法第四十四条规定：第四十四条规定： 医疗机构应建立处方点评制度，对处方实行动态监测及医疗机构应建立处方点评制度，对处方实行动态监测及 超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予 以干预以干预 处方管理办法处方管理办法第四十五条规定了对“超常处方”的监第四
2、十五条规定了对“超常处方”的监 管处罚办法：管处罚办法： 无正当理由出现超常处方无正当理由出现超常处方3 3次提出警告，限止其处方权；次提出警告，限止其处方权； 仍连续仍连续2 2次以上超常处方，取消其处方权次以上超常处方，取消其处方权 处方点评依据 7 抗菌药物管理要求落实情况抗菌药物管理要求落实情况 三、抗菌药物临床应用技术管理工作情况三、抗菌药物临床应用技术管理工作情况 。 1. 1.抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分级管理制度。 2.2.抗菌药物临时采购备案制度。抗菌药物临时采购备案制度。 3.3.抗菌药物处方点评制度。抗菌药物处方点评制度。 4.4.定期组织感染、药学等相关专业技术人员
3、对抗菌药物处方、医嘱定期组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱 实施专项点评。实施专项点评。 5.5.细菌耐药预警制度。细菌耐药预警制度。 6.6.医疗机构有相应的综合措施，提高临床微生物标本质量，无菌标医疗机构有相应的综合措施，提高临床微生物标本质量，无菌标 本送检率和保障检测结果的准确性。本送检率和保障检测结果的准确性。 7.7.临床微生物标本送检率。临床微生物标本送检率。 7 7个方面都做到了的医院：二级综合医院占上报数据医院的个方面都做到了的医院：二级综合医院占上报数据医院的58%58% 三级综合医院占上报数据医院的三级综合医院占上报数据医院的89.7%89.7% 目前处
4、方点评存在的问题目前处方点评存在的问题 处方信息少，临床情况复杂，难以判断分析 点评人员临床经验缺乏 合理用药标准或这依据缺乏 点评后干预和改善机制缺乏 需点评量较大，占用较多工作时间 直接影响点评的执行和质量！直接影响点评的执行和质量！ 理想的处方点评模式理想的处方点评模式 实时、全处方、调配前点评（审核） 处方中提供足够信息，应提供必要的患者检测指标，如肝肾功能、电解质、体温等 有异常处方处理流程，保证每张异常处方都能得到相应处理执行 有定期的交流学习，检讨反思，持续质量改进 处方点评工作的内容层次处方点评工作的内容层次 书写规范性 处方合法性 药物用法规范性 药物选择合理性 四个层次，难
5、度逐级递进四个层次，难度逐级递进 用药适宜性用药适宜性 规范性规范性 确定职责任务确定职责任务 确定评价的范围与目标确定评价的范围与目标 建立药物使用评价标准建立药物使用评价标准 实施动态监测、收集数据实施动态监测、收集数据 数据分析数据分析 反馈、干预、改进、公布点评结果及超常预警反馈、干预、改进、公布点评结果及超常预警 检查评估结果与后续追踪改进情况检查评估结果与后续追踪改进情况 处方点评步骤处方点评步骤 要成立专家组以及专家组成员、职责任务要成立专家组以及专家组成员、职责任务 在药事管理组织下成立在药事管理组织下成立“处方点评专家组处方点评专家组” 组成人员：由医院药学、医学、微生物学、
6、医疗管理（医组成人员：由医院药学、医学、微生物学、医疗管理（医 务、门诊、护理、感染管理）等专家和管理部门领导组成务、门诊、护理、感染管理）等专家和管理部门领导组成 专家组职责任务：专家组职责任务： 提供指导、咨询等技术支持提供指导、咨询等技术支持 对某一案例用药是否适宜有争议时，应由点评专家组裁定对某一案例用药是否适宜有争议时，应由点评专家组裁定 有效性有效性 （二）（二） 安全性安全性 （一）（一） 经济性经济性 （三）（三） 适宜性适宜性 （四）（四） 规范性规范性 （五）（五） 抗菌药物处方、医嘱点评内容抗菌药物处方、医嘱点评内容 1 点评是否有用药指征点评是否有用药指征 2 点评药物
7、的选用是否适宜点评药物的选用是否适宜 3 点评药物的用法用量是否适宜点评药物的用法用量是否适宜 4 点评给药途径是否恰当点评给药途径是否恰当 5 点评是否越级用药点评是否越级用药 6 点评是否超量开药点评是否超量开药 7 点评与用药相关的检查是否点评与用药相关的检查是否 完善，送检完善，送检 8 点评药物的更换是否适宜点评药物的更换是否适宜 8 点评药物的使用是否符合经点评药物的使用是否符合经 济性的原则济性的原则 9 点评处方是否规范点评处方是否规范 使用：正确的药品适应证，无禁忌症使用：正确的药品适应证，无禁忌症 选择：适合临床症状的药品选择：适合临床症状的药品 剂量：适合于临床适应证的剂
8、量、间隔时间及疗程剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程 给药途径给药途径( (尤其是注射给药尤其是注射给药) ) 相互作用：无药物之间、药物与食物或饮料之间：包括准相互作用：无药物之间、药物与食物或饮料之间：包括准 备使用药品的步骤备使用药品的步骤 应用：包括调配和用药的步骤应用：包括调配和用药的步骤 患者教育患者教育( (书面指导和口头指导书面指导和口头指导) ) 监测用药监测用药( (实验室检查实验室检查) ) 患者治疗结果患者治疗结果( (血糖血糖, , 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 ) ) 药学部门管理指标药学部门管理指标( (正确支出正确支出, , 记账记账) ) 建立标准建立标
9、准 评价正确用药的指标评价正确用药的指标 标准的制订依据标准的制订依据 药品说明书 权威治疗指南和专业典籍 循证医学证据、专家共识 遵循“保障患者最大权益”的原则遵循“保障患者最大权益”的原则 干预手段不宜强烈干预手段不宜强烈 宜采用讨论、询问、协商共识的方法进行宜采用讨论、询问、协商共识的方法进行 循证医学证据的使用循证医学证据的使用 全面检索，严谨评价 选用当前最佳证据，仔细研读 仔细评估证据是否适用于实际 最终判定前仍应与处方医师进行沟通 建立用药评价标准建立用药评价标准 不是药学部门一个部门可以完成的事 药学部门应根据法规、专业证据、临床 经验初拟标准 必须通过相关科室专家讨论，达成共
10、识 后确定 建立后，即可遵照进行点评和管理 抗菌药物处方点评依据抗菌药物处方点评依据 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（卫医发2004285 号）号） 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题 的通知的通知（卫办医政发（卫办医政发200938号）号） 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第（卫生部令第84号）号） 围手术期预防应用抗菌药物指南围手术期预防应用抗菌药物指南（中华外科杂志（中华外科杂志 ，2006年）年） 各种中、外临床指南各种中、外临床指南 国家抗微生物治疗指南国家抗微生物治疗指南特色特
11、色 相互关联的编写内容 各系统感染治疗 预防用药 微生物目标 传染病 抗菌谱 药代、特殊人群 药物不良反应 药物相互作用 儿童剂量 计划疫苗 原则 儿童经验治疗 设定目标设定目标 建立指标：按临床治疗指南，确定药物使用建立指标：按临床治疗指南，确定药物使用 是否正确是否正确 依照指标设定预计的目标，如：依照指标设定预计的目标，如： 医院抗菌药物使用率医院抗菌药物使用率4040或或5050 病房（区）药品抗菌药物占的百分比为病房（区）药品抗菌药物占的百分比为5050或者或者6060 门诊处方药品中抗菌药物占的百分比为门诊处方药品中抗菌药物占的百分比为1010或者或者2020 90%90%涉及涉及
12、3 3代头孢菌素处方是用于重症感染等代头孢菌素处方是用于重症感染等 也可采用也可采用DDDDDD作为指标设定目标作为指标设定目标 一、围手术期抗菌药物一、围手术期抗菌药物 预防应用点评预防应用点评 各类切口手术种类举例各类切口手术种类举例 （1）I类（清洁）切口手术：类（清洁）切口手术：如甲状腺、乳腺、腹股沟 疝、肾脏、颅脑、关节手术等。 （2）介入手术或操作：）介入手术或操作：如经血管途径介入诊断手术、血 管支架、球囊扩张、射频消融、关节镜检查术、介入 栓塞治疗、组织穿刺活检术等。 （3）II类（清洁类（清洁-污染）切口手术：污染）切口手术：如口咽部、胆囊、胃 肠道、肺脏、输尿管、膀胱、子宫
13、手术等。 （4）III类（污染）切口手术：类（污染）切口手术：如有污染会阴部手术、直 肠、肛门手术、新鲜开放性创伤手术等。 规范性点评要点规范性点评要点 1、医师越权使用抗菌药物的；、医师越权使用抗菌药物的； 2、药品名称、剂量、规格、数量、单位等书写、药品名称、剂量、规格、数量、单位等书写 不规范或不清楚的；不规范或不清楚的； 3、药品用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”、药品用法、用量使用“遵医嘱”、“自用” 等含糊不清字句的；等含糊不清字句的； 4、未在病程记录中对抗菌药物变更原因进行说、未在病程记录中对抗菌药物变更原因进行说 明的。明的。 适宜性点评要点适宜性点评要点 适应证不适宜的；适
14、应证不适宜的； 遴选的药品不适宜的；遴选的药品不适宜的； 药品剂型或给药途径不适宜的；药品剂型或给药途径不适宜的； 无正当理由未首选国家基本药物的；无正当理由未首选国家基本药物的； 用法、用量不适宜的；用法、用量不适宜的； 联合用药不适宜的；联合用药不适宜的； 重复给药的；重复给药的； 有配伍禁忌或者不良相互作用的；有配伍禁忌或者不良相互作用的； 其它用药不适宜情况的。其它用药不适宜情况的。 遴选的药品不适宜遴选的药品不适宜 未按照“围手术期抗菌药物预防性应用未按照“围手术期抗菌药物预防性应用 ”管理要求选择抗菌药物的；”管理要求选择抗菌药物的； 未按照未按照卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管
15、理卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理 有关问题的通知有关问题的通知（卫办医政发（卫办医政发200938号）中号）中 “常见手术预防用抗菌药物表”（见附件“常见手术预防用抗菌药物表”（见附件2）选择）选择 药物；药物； 选择的抗菌药物未能覆盖最易引起选择的抗菌药物未能覆盖最易引起SSI的病原菌，的病原菌， 而可能导致预防感染效果减低或无效（见附件而可能导致预防感染效果减低或无效（见附件3） 。 特殊人群抗菌药物的选择特殊人群抗菌药物的选择 I I类切口手术病历用药评价意见表类切口手术病历用药评价意见表 外科围手术期预防用抗菌药物评价细则目录外科围手术期预防用抗菌药物评价细则目录 1. I类切口手术预防用抗菌药物合理用药评价细则类切口手术预防用抗菌药物合理用药评价细则 1.1 甲状腺切除术、乳腺切除术、腹股沟疝修补术甲状腺切除术、乳腺切除术、腹股沟疝修补术 1.2 功能性鼻内镜手术功能性鼻内镜手术 1.3 经尿道前列腺电切术经尿道前列腺电切术 1.4 剖宫产术剖宫产术 1.5 精索静
