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药药 品品 抽抽 样样 记记 录录 及及 凭凭 证证抽样单位（盖章）： 检验单位： 抽样编号：抽样日期：药品通用名： 药品商品名： 生产单位（配置单位或地址）名称： 生产单位地址： 制剂规格： 包装规格： 批号： 有效期至： 批准文号： 被抽样单位： 被抽样单位地址： 被抽样单位联系人： 被抽样单位电话： 邮编： 1 药品类别 注：是否 （1）药品原料：中间体（半成品）辅料 中药材 饮片 包装材料 包装原料 （2）药品制剂：化学药 抗生素 生化药 中成药 生物制品 诊断试剂 中药材 中药饮片（3）特殊药品：放射性药品 麻醉药品 医疗用毒性药品 精神药品2外包装情况：无破损 无水迹 无霉变 无虫蛀 无污染3详细地点：生产单位 经营单位（批发 零售） 医疗机构 医疗制剂生产单位 仓库 货架 其他药品保存状态：抽样现场（温度： 湿度 ）4抽样情况（1）样品包装：玻瓶 纸盒 塑料袋铝塑 塑料瓶 其他（2）抽样数量： （3）抽样情况： （4）备注：基本药物 是否属于 国家基本药物品种抽样单位经手人签名： 检验单位经手人签名：被抽样单位经手人签名（盖章）： 检验单位收样日期：注：本凭证一式三联，第一联抽样单位留存，第二联随检品送检品单位，第三联送被抽样单位。
