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1、全区医疗机构质量安全检查实施细则1医院质量安全管理医院质量安全管理管理组管理组检查检查标准标准检查检查要素要素检查方法检查方法1.平均住院日12 天。 2.保持适宜的床位使用率 93%。1.平均住院日12 天。 是否5 2.床位使用率93%。 是否5资料查阅：资料查阅： 平均住院日每延长一天扣一个 考核点；床位使用率每下降或 上升 10%扣一个考核点。重症医学床位数占医院总 床位的 2%8%。重症医学床位数占医院总床位的2%以上。 是否2 资料查阅：资料查阅： 低于标准每降 1%扣一个考核点1.有专门部门、专人负责 传染病疫情监控、报告以 及传染病预防工作。 2.对发现的法定传染病患 者、病原
2、携带者、疑似患 者的密切接触者采取必要 的治疗和控制措施。 3.有传染病预检、分诊制 度，对传染病患者、疑似 传染病患者应当引导至相 对隔离的分诊点进行初诊。1.设置专门部门负责传染病管理工作。 是否 2.专人负责传染病疫情监控。 是否 3.专人负责传染病报告。 是否 4.专人负责传染病预防工作。 是否 5.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者： 有采取必要的治疗的相关资料 有无 有控制传播的措施的相关资料 有无 6.门诊： 有传染病预检、分诊制度 有无 对传染病患者、疑似传染病患者在相对隔离的分诊点进行初诊 是否 7.儿科： 有传染病预检、分诊制度 有无 对传染病患者、疑
3、似传染病患者在相对隔离的分诊点进行初诊 是否 8.急诊： 有传染病预检、分诊制度 有无 对传染病患者、疑似传染病患者在相对隔离的分诊点进行初诊 是否1.1.资料查阅：资料查阅： 查阅有关文件资料。 2.2.实地访视：实地访视： 检查各门诊、儿科、急诊预检、 分诊制度的落实情况。门诊、住院诊疗信息登记 完整，传染病报告、诊疗1.门诊传染病登记信息完整。 是否32.住院传染病登记信息完整。 是否3资料查阅：资料查阅： 查看登记信息。全区医疗机构质量安全检查实施细则2检查检查标准标准检查检查要素要素检查方法检查方法和消毒隔离、医疗废物处 理规范。3.传染病报告规范。 是否 4.传染病诊疗规范。 是否
4、 5.消毒隔离处理规范。 是否 6.医疗废物处理规范。 是否 主管部门对传染病管理定 期监督检查、总结分析， 持续改进传染病管理，无 传染病漏报，无管理原因 导致传染病播散。1.主管部门对传染病管理定期督查： 有监督检查 有无 有总结 有无 有分析 有无 持续改进 是否 2.无传染病漏报。 是否5 3.无传染病播散事件。 是否5资料查阅：资料查阅： 查看资料。 查检验科的资料，追踪是否 有传染病漏报病例。 查阅近1年医院医疗纠纷处 理记录或财务科赔款信息资料 或媒体的信息资料。 1.有医院应急工作领导小 组，负责医院应急管理。 2.有医院应指挥系统，院 长是医院应急管理的第一 责任人。 3.有
5、主管职能部门负责日 常应急管理工作。 4.主管职能部门负责日常 应急管理工作。 5.有各部门、各科室负责 人在应急工作中的具体职 责与任务。 6.医院总值班有应急管理 的明确职责和流程。 7.有应急队伍，人员构成 合理，职责明确。1.有医院应急工作领导小组。 有无2.有医院应急管理组织体系。 有无3 3.院长是第一责任人。 是否 4.有主管职能部门负责日常管理工作。 有无 5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 有无 6.总值班有应急管理的明确职责。 有无 7.总值班有应急管理工作流程。 有无 8.有应急队伍，人员构成合理。 有无 9.有明确的应急队伍职责。 有无1.1.资料
6、查阅：资料查阅： 查看应急管理相关资料。 2.2.抽查考核（提问）：抽查考核（提问）： 随机抽查相关人员进行访谈。 加权要素评价：加权要素评价： 要素10，每降5%扣一个考核点。1.有应急演练或应急实践1.有各类各级应急预案演练。 有无5 资料查阅：资料查阅：全区医疗机构质量安全检查实施细则3检查检查标准标准检查检查要素要素检查方法检查方法总结分析，对应急指挥系 统的效能进行评价，持续 改进应急管理工作。 2.有新闻发言人制度，根 据法律法规和有关部门授 权履行信息发布。2.有演练或应急实践总结。 有无 3.有演练或应急实践分析。 有无 4.对应急指挥系统有效能评价。 是否 5.持续改进应急管
7、理工作。 是否 6.有新闻发人制度。 有无 7.按规定履行信息发布。 是否查看相关资料及证明材料。编制医院应急预案手册， 方便员工随时查阅。应急预案手册。 有无3资料查阅：资料查阅： 查看相关资料。1.有停电的医院总体预案 和主要部门应急预案。 2.明确应急供电的范围、 实施应急供电的演练，确 保手术室、ICU 等主要场 所应急用电。 3.配备充分的应急设施， 如各个病区都设置有应急 用照明灯。1.应急供电范围明确。 是否 2.每年至少进行一次应急供电的演练。 是否23.有具体措施保证手术室、ICU等主要场所应急用电。 有无3 4.配备充分的应急设施。 是否 5.各个病区、楼梯等都设置有应急
8、UBS。 有无1.1.资料查阅：资料查阅： 查看相关资料。 2.2.实地访视：实地访视： 现场查看应急设施。1 合理进行应急物资和设 备的储备。1.医院应急物资储备。 有无2 2.与供应商之间有应急设备紧急供应的协议。 有无2资料查阅：资料查阅： 查看相关资料。考核点数考核点数完成考核点数完成考核点数完成比例完成比例85全区医疗机构质量安全检查实施细则4依法执业依法执业管理组管理组检查检查标准标准检查检查要素要素检查方法检查方法1.依法登记取得医疗机 构执业许可证并定期校 验。医院改变名称、场所、 法人、诊疗科目、床位， 能及时完成变更登记。 2.医院实际提供服务的诊 疗项目与医疗机构执业 许
9、可证核准的诊疗项目 相符。1.依法登记取得医疗机构执业许可证。 是否 2.定期对医疗机构执业许可证校验。 是否 3.医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。是否 4.医院实际提供服务的诊疗项目与医疗机构执业许可证核准的诊疗项目相符。是否资料查阅：资料查阅： 查看相关的证明材料。医院内命名为“中心”或 “研究所”等机构均有卫 生行政部门审批文件。1.医院内命名为“中心”的部门有省级卫生行政部门审批文件。 是否5 2.医院内命名为“研究所”的由相应级别的行政部门审批。 是否资料查阅：资料查阅： 查看卫生行政部门批文。发现 1个部门无审批文书扣1个点， 扣完为止。 1.无未经卫生行政部门审 批的“中心”或“研究所” 等机构。 2.无对外出租、承包科室 及“院中院”。 1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。 是否 2.无对外出租科室
