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1、1PDCA 循环管理模式对气管插管非计划性拔管和患者家属满意度的影响摘要目的目的：探讨 PDCA 循环模式对气管插管患者非计划性拔管和患者家属满意度的应用与效果。方法方法：运用 PDCA 循环模式对气管插管患者的意外拔管风险及其家属满意度进行管理。结果结果：实施 PDCA 循环管理法使气管插管患者的非计划性拔管发生率由4.31%下降至 1.78%，使得患者家属的满意度由 67.26%提升至 90.94%。结论结论：运用 PDCA循环管理模式可以有效降低气管插管患者非计划性拔管的风险，同时对提高患者家属的满意度有积极作用。关键词非计划性拔管；PDCA 循环管理模式；患者安全；家属满意度PDCA
2、循环是一种根据信息反馈原理提出的质量管理的循环模式，是依照计划(plan) 、实施(do) 、检查(check) 和处理(action) 的科学程序进行质量管理的方法系统。此方法最先是被应用于企业管理中的，目前在医院管理、人员培训、质量控制等临床护理研究和实践工作中也逐渐被广泛应用1。非计划性拔管指的是尚未达到气管拔管指征，未经医护人员的同意，患者及其家属自行将人工气道拔除或意外脱落，也包括医护操作不当而致的拔管2。非计划性拔管是机械通气常见的护理不良事件，这可能会对患者造地进一步的损伤，增加患者的住院时间和治疗负担，亦或导致意外死亡；同时也会引起患者及家属对医疗服务的的不满，出现医患纠纷3。
3、研究表明，非计划性拔管占据护理不良事件发生的很大比例。为了防止非计划性拔管事件的发生，减少护理中的不良事件，提高患者的安全，我院在管道安全护理中采用 PDCA 循环管理法对气管插管患者进行管理，取得了良好的效果，特报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料按照时间顺序将我院 ICU 行气管插管且时间大于 24 小时的 645 例患者及其家属分为对照组和观察组。具体如下：对照组：选用我院 2011 年 5 月至 2012 年 5 月住院患者 309 例。男 167 例、女 142 例，年龄范围 20-81 岁，平均（52.112.4）岁，GCS 评分 4-12 分，平均（7.73.3）分；机械通气
4、 25-87 小时，平均（34.54.5）小时。疾病种类：重症肺炎 73 例，各类手术后 17 例，呼吸衰竭 97 例，重度脓毒症休克 83 例，脑血管意外 35 例，其他诊断 4 例。2实验组：2012 年 6 月至 2013 年 6 月住院患者 336 例。男 184 例、女 152 例；年龄范围17-80 岁，平均（53.413.5）岁；GCS 评分 5-11 分，平均（8.52.5）分；机械通气24-90 小时，平均（35.52.4）小时。疾病类型：重症肺炎 81 例，各类手术后 26 例，呼吸衰竭 97 例，重度脓毒症休克 85 例，脑血管意外 42 例，其他诊断 5 例。两组患者在
5、年龄、性别、GCS 评分、机械通气时间和疾病类型等方面比较，差异均不存在统计学意义（P0.05） ，资料具有可比性。1.2 方法对照组采用常规的护理工作程序；实验组运用 PDCA 循环模式对气管插管患者及其家属进行规范管理。1.3 观察指标： 观察患者的非计划性拔管事件的发生率，分为发生与未发生两个维度。采用患者家属满意度情况问卷调查表，对患者家属对医疗服务的满意度进行评估，满意度主要分为满意和不满意两个维度。1.4 统计学方法 采用 SPSS 统计软件进行数据分析，计数资料用 2检验。2.PDCA2.1 计划阶段： 主要包括收集资料、查找问题的原因和高危因素、针对原因制定改善措施等内容。2.
6、1.1 收集资料：追溯 2011 年 6 月至 2012 年 5 月我院气管插管患者，总结发现在人工管道的护理过程中存在很多例如管道移位、阻塞、意外拔管等不合理和不安全的情况。也存在因治疗和护理过程的不如意和不顺利，使得医护直接相互埋怨指责，矛盾突出，同时医患关系也是很棘手的问题，患者及家属对医护工作满意度不高。对2012年6月至2013年6月我院认知障碍、意识不清、高龄老人、不配合等气管插管患者在置管后进行初次的评估，其中评估内容包括认知能力、神志状态、年龄情况、身体状况、合作态度、生活需求及日常活动规律、病情用药情况、既往有无管道滑脱史等资料。2.1.2 查找原因：（1）患者因素：患者通常
7、采取的是被动体位，气管插管作为异物长时间的压迫和刺激咽喉壁黏膜，通常会导致患者疼痛、舒适度的改变,并且活动受限无法说话；部分患者会存在躁动不安或者恐惧紧张等负性情绪；患者对气管插管的不舒适的程度、目的、作用等信息的不了解使得患者缺乏自我保护插管的意识，进而由于难以忍受人工气道或者意外的脱落发生非计划性拔管等不良事件4。（2）护理因素：有的医护人员可能由于受到的培训不足，使得自身专业素养和责任感相对缺乏，未能达到该有的高度；部分异常烦躁的患者会因医护人员进行的上肢约束不当而摆脱约束后意外自行拔管；部分医护人员未能有效地进行评估意识不清或躁动3的患者的危险因素，未能及时地使用镇静类药物；有的护士进
8、行护理操作时候动作过于粗鲁、活动幅度过大使得人工管道受到牵拉而意外脱落；有的护士不重视不良事件的报警或处理不当；护士未能对患者及家属开展心理护理和教育教育工作5，使得患者及家属过于焦虑和对医疗工作的不满；人工插管固定的方式和程度的松紧也会对舒适度和牢固程度造成影响。由于以上的因素患者可能会因头部和躯体大幅度摆动致使气管插管脱落，出现意外事件。（3）客观因素：ICU 患者身上通常会有多条人工管道，因多次被动翻身护理而致管道移位、脱落、阻塞等6；同时，医院现通常用普通的胶带固定管道会因患者的体液、汗液、呕吐污染物会使得粘性降低使导管滑脱；ICU 病房的护理工作人员配置不到位，护理人员对气管插管患者
9、的夜间和中午班次主动巡视不足使得超负荷的护理工作量难以达到预期效果。2.1.2 制定计划（plan）：计划指的是在行动和工作之前预先拟定一个实施方案，具体包括：工作的预期目标、方法、内容等方面。具体如下：（1）患者因素的干预。为他们提供舒适的护理服务。尽量为患者及家属创造一个安全而舒适的治疗环境，例如减轻病室内外的噪声刺激，温度、光线和湿度怡人等，为他们提供环境方面的支持；医护人员应当正确评估患者的舒适度, 以期提供舒适的护理服务，如护理服务操作轻柔耐心，协助患者及家属采取舒适的体位，合理固定气管导管和牙垫等器械，以减轻器械对局部的损伤与压迫等。实施心理护理。给予患者和家属有效的心理支持，增加
10、他们的安全感；加强护患沟通，做好心理健康知识和护理教育的宣传；在护理工作中对患者要耐心、细心，经常与患者及家属说话、肢体接触等，加强无声的交流，以满足患者的需求；向患者家属讲解气管插管的必要性和注意事项，以取得他们的支持与理解，从而配合治疗，提高治疗依从性和满意度；对部分病情稳定、清醒的患者可以播放他们喜欢的音乐曲目，这可明显改善气管插管患者的身心状态，降低疼痛，减轻焦虑和烦躁等负性情绪，降低意外拔管的机率。（2）护理因素的干预。采取多种方式完善医院的管理体系，规范服务的操作流程，进而加强规范医护人员的管理7。定期召开护士会议和论坛，大家一起讨论不良事件发生的原因并共同商讨对策，加强对医护人员
11、的培训，加强业务学习，加强护理工作的指控管理，提高护士的责任心，教授护患之间的沟通技巧、合理使用镇静剂的方法、发生意外拔管事件后的正确评估和紧急常规处理等内容，以提高服务的质量。在固定人工管道之前，医护人员要保持患者面部的清洁和干爽，正确固定气管切开导管和气管插管，多次检查并及时更换固定带和固定胶布；护士每次交接班的时候都要仔细检查气管插管的深度和导管的固定状况，及时清除患者的分泌物，若发现胶布和或固定带潮湿或松脱应当及时更换，并着力协助患者进行被动活动，使他们身体经常处于4舒适的体位。针对患者的意识状况和心理情绪状态采用适当的肢体约束，要注意向患者及家属解释约束的目的、意义及作用，确保松紧适
12、宜。（3）客观因素的干预:根据实际需要增加护理人员的数目以确保护理工作安全并对低资质的护士进行护理技能培训、评估技巧培训、镇静剂应用、认知培训、镇静效果评估培训等，以保证护理质量8。加强高危时间段的巡视工作，主要为增加巡视次数，观察人工管道的深度和固定情况，发现问题及时阻止并上报；发现意外事件高危个体应在其床头卡处加以备注以引起护理人员的格外关注和检查。采取妥善的固定气管插管的方法。双条胶布应采用“8”字交叉固定方式，对于部分意识清清晰、活动范围较大的患者，应使用扁带绕颈式的固定方法，这种固定方法可以大致解决因胶布潮湿脱落的问题，同时也可以为医护人员节省操作的时间。2.2 实施阶段（do）：护
13、理管理部门的导向作用在计划实施过程中十分重要，尤其是护士长更需要熟悉各项护理服务的标准及流程，这样能使实施者明白需要做什么和应该怎样去做。护理管理领导者们要把相应的工作计划、注意事项和评估标准等资料打印好，确保分发到各个护士手上，并且组织全体护理人员对展开学习。护士长对护理工作进行宏观的调控，调动每位护理人员的工作积极性，经管路滑脱评估后确认为高风险的患者严格落实岗位职责，实行责任到人，要严格落实床头交班等各项防范措施，密切观察病情，及时准确记录，班班交接，从而增强每个人的护理质量意识；若发现意外拔管事件，责任护士要及时与患者及家属签订人工管路意外脱落风险告知书 ，并且立即对她他们进行健康教育
14、，以阻止和杜绝此类事件再次发生；在护理过程中实行综合的护理方式，加强心理护理，改善医患关系，提高患者及家属对护理服务的满意度9。2.3 检查阶段（check）：建立气管插管患者护理质量管理小组，由责任组长、护士长、责任护士等人员组成，并由责任护士们全面负责实施非计划性意外拔管风险患者的评估和防范措施；责任组长们负责对患者护理过程出现的各种问题及时提出防范措施和进行指导合理应对；护长组织对护理质量、态度和防范措施实施情况进行定期、不定期的检查，并将检查的结果做好记录以用于例会和培训期间点评分析。2.4 处理阶段（action）：质量管理小组定期召开评估分析座谈会，就非计划拔管事件的防范情况和患者
15、及家属满意度的结果展开分析、探讨和总结，对成功的经验进行表扬和肯定，对存在的问题及时总结出解决措施，并继续追踪改进措施的实效情况，尽量做到质量的标准化10，以确保防止类似意外的再次发生，将讨论结果汇总后上报上级护理部，同时，把相关措施和建议反馈给具体的个人，形成一个自下而上，继而自上而下的负反馈系统，如此反复，使得 PDCA 循环模式可以持续不断地运行。53 结果3.1 PDCA实施前后两组患者非计划性拔管发生率对照组2011年5月至2012年5月我院气管插管患者309例次，共记录非计划性气管插管拔管14例次，非计划拔管率为4.31%，其中女性6例次，男性8例次；运用PDCA循环管路模式的实验
16、组2012年6月至2013年6月期间我院气管插管患者336例，共记录非计划性气管插管拔管6例次，非计划拔管率为1.78%，其中女性2例次，男性4例次。结果显示，采用PDCA后非计划性拔管发生率下降明显，2 =3.85，P0.05，差异具有统计学意义。详见表1。表 2 两组患者非计划性拔管发生率非计划性拔管 组别总数 例数百分率2对照组309144.31%实验组33661.78%3.85*注：*表示 P0.052.2 PDCA实施前后两组患者家属满意度对照组患者家属的满意率为 67.26%；实验组实行 PDCA 循环管理模式后家属的满意率为 90.94%，实验组满意度提高明显，2 =6.42，P0.05,具有统计学意义，详见表2。表 2 两组患者家属满意度情况满意度 组别总数 例数百分率2对照组30928190.94%实验组33622667.26%6.42*注：*P0.054.讨论PDCA循环管理模式是对评估结果进行处理后，对成功的经验给予肯定、推广和加以标准化，对面失败的经验教训加以
