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1、 DICDIC诊断与治疗进展诊断与治疗进展一、一、DICDIC的概述的概述二、二、DICDIC的诊断及评价的诊断及评价三、三、DICDIC的治疗及展望的治疗及展望四、疗效及预后四、疗效及预后DIC的认识历史18341865196119672001首次描述将脑组织注射入动物体内，血管内形成广泛血栓恶性疾患恶病质患者有弥散性血栓形成的倾向阐明DIC出血机制消耗性凝血病去纤维蛋白综合症血管内凝血-纤溶综合症确定了DIC实验室诊断标准ISTH关于DIC的定义1986我国首次提出了DIC的定义和诊断标准DIC的定义国际血栓与止血学会（ISTH）于2001年对弥散性血管内凝血（Disseminated i
2、ntravascular coagulation）进行了定义：DIC是不同病因导致局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征，它既可由微血管体系受损而致，又可导致微血管体系受损，严重损伤可导致多脏器功能衰竭。 Taylor, FB, et al. Thromb Haemost 2001;86:1327(Porth, C.M. (2004) Essentials of Pathophysiology) 86:1327指 标 状 态 分 值 1.风险评估原发疾病 有 2无 不适用该标准 2.申请凝血常规检测 3.凝血常规检测记分PLT(109/L) 100 06s 2SF/FDPs 不升高
3、 0中度升高# 1显著升高# 2FIB(g/L) 1.0 01.0 1 #各实验室可根据具体情况和需要选择合适的指标和确定本室的升高程度判断标准或界值显性DIC积分系统（ISTH2001）4.计算分值5.判断标准 分值5分. 判为DIC; 每天计算一次积分值分值5分 .提示非显性DIC; 1-2天内重复计分值 中国DIC诊断标准-2001年全国第八届血栓与止血会 议标准1、存在易于引起DIC基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等2、有下列两项以上临床表现 多发性出血倾向 不易以原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下 、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、
4、肺、脑等脏器功能不全一般诊断标准 抗凝治疗有效3、实验室检查符合下列标准：同时有以下三项以上异常 血小板低于100109/L或进行性下降。 纤维蛋白原1.5g/L或呈进行性下降，或4.0g/L。 3P试验阳性或FDP20mg/L或D二聚体水平升高（阳性）。 凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态性变化或APTT延长10秒以上。 疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、因子：C及凝血，纤溶、血小板活化分子标记物测定。肝病合并DIC的实验室诊断标准 1、血小板50109/L或有两项以上血小板活化产 物升高（-TG，PF4，TXB2，GMP-140）2、纤维蛋白原1.0g/L3、血浆因子:C活性50（
5、必备）4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化5、3P试验阳性或血浆FDP60mgL或D-二聚体水平升高血小板a颗粒膜蛋白140(GMP-140）、血栓烷B2(TXB2)白血病并发DIC实验室诊断标准 1、PLT50109/L或呈进行性下降或PLT活化、代谢产物水平增高。2、血浆纤维蛋白原含量1.8g/L。3、血浆因子:C活性50。4、凝血酶原时间延长5s以上或呈动态性变化。 5、3P试验阳性或血浆FDP60mgL或D二聚体 水平升高。 基层医院DIC实验室诊断参考标准 同时有下列三项以上异常：1、血小板100109/L或呈进行性下降。2、血浆纤维蛋白原含量1.5g/L，或进行性下降。3、3
6、P试验阳性或血浆FDP20mg/L。4、凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性变化。5、外周血破碎红细胞比例10%。6、血沉低于10mm/h。评 价优点规范、标准和科学性强、 敏感性、特异性高，适用范围广缺点某些情况下对实验室检查要求较高，不适用于我国基层医院忽视了临床表现对诊断的重要性优点强调临床表现的重要性实用性强，适用于我国基层医院强调肝病与白血病在DIC诊断中的特殊性 缺点对于非典型、慢性、早期的诊断仍然存在一定难度 有待精确量化中国中国DICDIC诊断标准诊断标准 20012001DICDIC积分系统（积分系统（ ISTHISTH 20012001）制定一套既能早期诊断，又兼顾敏感
7、性特异性与准确性， 科学性与 实用性并存的DIC诊断系统 一、基础疾病必需，=2；二、临床表现（满分为1分）不能用原发病解释的严重或多发性出血倾向=1；不能用原发病解释的微循环障碍或休克=1；广泛性皮肤、黏膜栓塞，灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成， 或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭=1； 三、凝血系列常规试验结果计分*血小板计数BPC100109/L=1； 进行性下降=1； 同时存在=2； *纤维蛋白相关产物标志 物增高(如可溶性纤维 蛋白单体/FDPS)3P试验阳性=1； FDPs20mg/L或DDimer升高=2；*PT延长PT缩短或延长3s以上或APTT延长10s=1；*纤维蛋白原水平
8、1.5g/L或4.0g/L=1； 进行性下降=1； 同时存在=2； 说明积分达7分以上可诊断DIC，5-7分临床疑诊DIC，需动态观察，重 复实验室检查后重新评分。小于5分不能诊断为DIC。国内DIC诊断积分方案DIC诊断流程 患者有无导致DIC 的基础疾病有无不能用原发病解释的出血、 栓塞及脏器功能衰竭等临床表现完善DIC相关实验室检查，并进行 动态监测有有根据诊断积分系统给予患者进行 评分积分达7分以上诊断DIC，进一步进 行针对性诊治不能诊断为DIC，临 床密切观察积分小于5分临床观察临床观察5-7分无无疑诊DIC，需动态观察， 重复检查后重新评分2007.5-2010.5国内报道130
9、0例出凝血指标异常患者分析国内DIC积分方案 n=2122001年国内DIC诊断标准 n=112恶性血液病8527严重感染5339 实体瘤3115 严重肝病167 病理产科139 外伤78 其他77分 析 恶性肿瘤特别是血液肿瘤诱导的DIC比例升高 2001年的诊断标准过于苛刻，容易漏诊 新的积分系统对于早期DIC能够较好识别 新积分系统的特异性、敏感性有待进一步阐明验证鉴别诊断项目 DIC 重症肝炎微循环衰竭 早、多见 晚、少见黄疸 轻、少见 重、极常见肾功能损伤 早、多见 晚、少见红细胞破坏 多见（50%90%）罕见F：C 降低 正常血小板活化及代谢产物 增加 多数正常FPA 明显增加 正
10、常或轻度增加D-dimer 增加 正常或轻度增加DIC与重症肝炎的鉴别要点DIC与TTP鉴别要点项目 DIC 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）起病及病程 多数急骤、病程短 可急可缓、病程长微循环衰竭 多见 少见黄疸 轻、少见 极常见、较重F ：C 减少 正常 蛋白C含量及活性 减低 正常FPA 增加 正常F1+2 增加 正常D-dimer 增加 正常血栓性质 纤维蛋白血栓为主 血小板血栓为主小 结l DIC的诊断必须包括基础疾病、临床表现和实验室依据三方面l 实验室依据应包括凝血因子消耗和纤溶系统激活两方 面的证据 l 动态监测实验室结果和临床观察至关重要 l 单一的实验室指标诊断DIC的价值
11、十分有限，联合应用 多个指标可能明显改善DIC的诊断三、三、DICDIC的治疗及展望的治疗及展望DIC的主要治疗措施 积极治疗DIC的基础疾病 抗凝治疗 补充血小板和凝血因子 抗纤溶治疗 溶栓治疗 对症和支持治疗 个体化治疗出血部位及程度血栓部位及程度病情缓急血流动力学状态年龄其他临床情况 去除触发因素切除子宫抗生素治疗控制休克补充血容量维持血压辅助通气激素治疗抗肿瘤治疗 其他相应治疗终止血管内凝血普通肝素低分子量肝素抗凝血酶制剂活化蛋白C治疗抗血小板制剂静脉肝素水蛭素 补充凝血因子和血小板血小板洗涤红细胞抗凝血酶制剂新鲜冰冻血浆凝血酶原制剂冷沉淀 抑制纤溶-氨基己酸氨甲环酸DIC的治疗（一）
12、基础疾病治疗 重症感染：主张“重锤出击”、 “降阶梯”和“ 抢先治疗”的 抗感染策略和原则 病理产科：终止妊娠 急性白血病： APL使用ATRA、ATO高白”者应 采用白细胞单采术或羟基脲将白细胞降至50109/L以内DIC分期的判定项目 早期 中期 晚期血小板计数正常或升高降低（进行性）降低（非进行性）纤维蛋白原正常或升高降低（进行性）降低（非进行性）PT正常或缩短延长（进行性）延长（非进行性）3P试验阴性或弱阳性阳性强阳性D-二聚体正常中度升高显著升高DIC分期分层治疗消耗性低凝期充分抗凝基础上补充血小板和凝血因子 弥散性微血栓形成期以抗凝为主 不宜单纯补充血小板和 凝血因子 不宜抑制纤溶
13、继发性纤溶亢进期 补充血小板和凝血因子 适量应用抗纤溶药物 早期中期晚期近年来，有人对肝素等抗凝治疗DIC是否有效提出了 怀疑。Carrigen等认为肝素治疗并不能终止DIC病理过程，降低死亡率，反而有加重出血的可能。Mant等47例分析亦认为肝素治疗并不能降低DIC死亡率。同济医大血研所 抗凝组有效率 71.6%非抗凝组有效率 41.5%（二）抗凝治疗肝素治疗适应症 DIC早期，血液处于高凝血状态 血小板和血浆凝血因子急骤或进行性下降 明显多发性栓塞现象 顽固性休克伴其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克治疗效果不明显 败血症 ：在使用足量、有效抗生素的前提下，肝素治疗可预防DIC的发生、发展肝素治疗的原则 选择性应用 早期应用 小剂量 ：首次标准肝素5000U，随后每68h 2500U，根据病情连续使用35d 优化给药途径：皮下注射替代静脉注射或持续静脉滴注 尽可能使用低分子量肝素由标准肝素裂解或分离出的低分子碎片，分子量在 30006000道尔顿之间优点：（1）抗因子a作用更强，其抗因子a与抗凝血酶活性之比例为4:1，而标准肝素为1:1（2）较少诱发血小板减少及功能障碍（3）
