省级卫生先进单位申报表(空白)

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省级卫生先进单位（小区、村） 申 报 表申 报 单 位：_申 报 日 期：_爱卫会盖章 ：_河南省爱国卫生运动委员会制单位名称负责人通讯地址联系电话何时荣获市（县）级卫生先进单位称号曾获其它荣誉称号基本情况：卫生创建工作开展情况：姓名性别单位职务职称签字考核组专家组成