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1、- 1 -食品流通变更许可申请书许可证编号： 名称（盖章）： 食品流通许可表格下载地址：“服务之窗” “表格下载”敬敬 告告1. 申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2. 申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3. 提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4. 提交的申请材料、证件应当使用 A4 纸。5. 填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书及其填报说
2、明。如有疑问，请登录 网站，查询相关内容。- 2 -填报说明1申请人指：新设食品经营企业申请食品流通许可，该企业的投资人为许可申请人；已经领取营业执照的企业申请食品流通许可，该企业为许可申请人；企业分支机构申请食品流通许可，设立该分支机构的企业为许可申请人；个人新设申请或者个体工商户申请食品流通许可，业主为许可申请人。2名称应当与名称预先核准通知书核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。3经营场所要明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。4负责人指：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表） ；个体工商户业主；农民专业合
3、作社的法定代表人。5主体类型选填其中一项。6经营期限：新增食品流通许可项目的营业执照期限低于 3 年或申请人申报的经营期限低于 3 年的，按照营业执照期限或申请人申报的经营期限核定。分支机构核定有效期限不能超过总公司的有效期限。经营期限超过 3 年的，许可证有效期限核定为 3 年。7申请人根据实际经营情况选择经营方式和经营项目其中的一项，并在中打。8食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；食品安全专业技术人员是指：从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定。个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作可由业主承担。9外籍人员无需填写民族
4、、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。10 经营场所的使用证明根据实际情况提供以下一种：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产的，提交军队房地产租赁许可证复印件。11预包装食品指经预先定量包装，或装入（灌入）容器中，向消费者直接提供的食品。散装食品指无预包装的食品、食品原料及加工半成品，但不包括新鲜果蔬，以及需清洗后加工的原粮、鲜冻畜禽产品
5、和水产品等。乳制品指以生鲜牛（羊）乳及其制品为主要原料，经加工制成的产品，包括：液体乳类（杀菌乳、灭菌乳、酸牛乳、配方乳） ；乳粉类（全脂乳粉、脱脂乳粉、全脂加糖乳粉和调味乳粉、婴幼儿配方乳粉、其他配方乳粉） ；炼乳类（全脂淡炼乳、全脂加糖炼乳、调味/调制炼乳、配方炼乳） ；乳脂肪类（稀奶油、奶油、无水奶油） ；干酪类（原干酪、再制干酪） ；其他乳制品类（干酪素、乳糖、乳清粉等） 。12. 现场制售食品行为指：在商场、超市、批发市场、农贸市场、零售市场等商品集中流通地，仅通过即时制作加工向消费者提供食品，不提供消费场所及设施服务的行为；在非商品集中流通地和食品生产、餐饮服务企业外的糕饼店、面包
6、房等通过即时制作加工向消费者提供食品的行为。- 3 -食品流通变更许可申请表项 目 原许可事项申请变更许可事项 （只需填写变更项）名 称经营场所负责人食品安全管理 人员（专业技术 人员）主体类型许可范围经营方式： 批发、零售、批发兼零售 现场制售（商品流通集中地）、 现场制售（非商品流通集中地仅限 糕饼店、面包房） 经营项目： 预包装食品、散装食品、 乳制品经营方式： 批发、零售、批发兼零售 现场制售（商品流通集中地）、 现场制售（非商品流通集中地仅限 糕饼店、面包房） 经营项目： 预包装食品、散装食品、 乳制品其它信息许可证有效期限：自 年 月 日 至 年 月 日止 申请人固定电话： 移动电
7、话： 邮政编码： E-mail： 本单位（本人）承诺，所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 - 4 -负责人、食品安全管理人员、专业技术人员 变更情况登记表姓 名性 别民 族详细现住址身份证件名称 及号码职务联系电话负责人（需提供身份证复印件）负责人（需提供身份证复印件）食品安全管理人员食品安全管理人员专业技术人员专业技术人员食品经营单位负责人、食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明） ，并签字加盖单位公章。负责人、食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的 食品生产经营
8、单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。负责人、食品安全管理人员签字（盖章）：年 月 日指 定（委 托）书兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理 （名称）的食品- 5 -流通许可相关手续。 委托事项及权限： 1 同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2 同意 不同意修改自备材料中的填写错误； 3 同意 不同意修改有关表格的填写错误； 4 同意 不同意领取食品流通许可证和有关文书；5其他委托事项及权限（请详细注明）： 指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日代理人签字： 代理人
9、联系方式：固定电话 移动电话 （代理人身份证明复印件粘贴处）申请人签字或加盖公章：年 月 日注：1申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2委托事项及权限，由申请人选择“同意”或“不同意，并在中打；第 5 项按委托内容 自行填写。食品流通变更许可提交材料食品流通变更许可提交材料1.1.变更名称变更名称（1） 食品流通变更许可申请书 ；（2） 食品流通许可证正、副本；（3） 名称变更预先核准通知书或变更名称后的营业执照副本复印件；（4）委托书以及委托代理人或者指定代表的身份证明。- 6 -2.2.变更经营场所变更经营场所（1） 食品流通变更许可申请书 ；（2） 食品
10、流通许可证正、副本；（3）经营场所使用证明；（4）与食品经营相适应的经营设备、工具清单；（5）与食品经营相适应的经营设施空间布局和操作流程的文件；（6）营业执照副本复印件；（7）委托书以及委托代理人或者指定代表的身份证明。3.3.变更负责人变更负责人（1） 食品流通变更许可申请书 ；（2） 食品流通许可证正、副本；（3）变更负责人的相关决议或证明；（4）新任负责人的身份证明；（4）委托书以及委托代理人或者指定代表的身份证明。4.4.变更许可范围变更许可范围（1） 食品流通变更许可申请书 ；（2） 食品流通许可证正、副本；（3）与食品经营相适应的经营设备、工具清单；（4）与食品经营相适应的经营设
11、施空间布局和操作流程的文件；（5）食品类别类型申报表（变更经营方式可不需提交此项） ；（6）营业执照副本复印件；（7）委托书以及委托代理人或者指定代表的身份证明。5.5.变更食品安全管理人员及专业技术人员变更食品安全管理人员及专业技术人员（1） 食品流通变更许可申请书 ；（2）相关人员的身份证明；（3）营业执照副本复印件；（4）委托书以及委托代理人或者指定代表的身份证明。规范要求规范要求1. 已经具有主体资格的企业申请变更食品流通许可，该企业为许可申请人；企业分支机构申请变更食品流通许可，设立该分支机构的企业为许可申请人，申请人应在申请书等材料上签字盖章。2. 申请变更许可的分支机构还应提交其隶属企业营业执照复印件。3. 营业执照副本复印件以及所有材料的复印件应注明与原件一致，加盖本企业公章。4. 除变更相应项目以外，可不必打印负责人、食品安全管理人员、专业技术人员变更情况登记表 。
