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1、1冠脉造影术冠脉造影 是将特殊的导管经大腿处股动脉或上肢桡动脉处穿刺后插至冠状动脉开口，选择性地将造影剂注入冠状动脉，记录显影过程，用以判断冠状动脉有无病变。适应症以确立冠状动脉疾患诊断为目的时，其适应症包括如下几点： 典型胸痛如胸痛综合征、上腹部症状如包括胃、食道及胆囊等所致症状，临床上难以与心绞痛进行鉴别，为明确诊断者； 有典型的缺血性心绞痛症状，无创性检查如运动平板试验、心肌核素显像等提示心肌缺血改变者； 无创性检查如动态心电图、运动平板试验及心肌核素显像等提示有心肌缺血改变，而无临床症状者； 不明原因的心律失常，如恶性室性心律失常或新发传导阻滞； 明原因的左心功能不全，主要见于扩张型心
2、肌病或缺血性心肌病，为进行鉴别； 状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋磨或 PCI 等）或 CABG 术后反复发作的难以控制的心绞痛； 症状但疑有冠心病，在高危职业如：飞行员、汽车司机、警察、运动员及消防队员等或医保需要； 冠状动脉病变如先天性心脏病和瓣膜病等重大手术前，其易合并有冠状动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手术的同时进行干预。2以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的时，其适应症为：稳定型心绞痛，内科治疗效果不佳，影响学习、工作及生活；不稳定型心绞痛；原发性心脏骤停复苏成功，左主干病变或前降支近端病变的可能性较大，属高危组，需冠脉评价，尽早干预；发作 6 小时以内的急性心肌梗死或发病在 6
3、小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊 PCI 手术；急性心肌梗死早期合并室间隔穿孔、乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经积极内科治疗无好转，需行急诊手术治疗；梗死后心绞痛，经积极内科治疗不能控制；冠脉内溶栓治疗者；静脉溶栓失败，胸痛症状持续不缓解；溶栓治疗有禁忌症者；静脉溶栓成功后再闭塞或心肌梗死后早期（2 周内）症状复发者。陈旧性心肌梗死（OMI）伴新近发生心绞痛，经内科药物保守治疗无效者；OMI 伴心功能不全，临床和辅助检查如心电图、心脏彩超等提示室壁瘤形成者；OMI 伴乳头肌功能障碍者；OMI 无创检查提示与原梗死部位无关的缺血改变者；OMI 为进一步明确冠状动脉病变性质如范围、部位及
4、程度。其它：高龄患者如原发性心肌病、高血压性心脏病、风湿性心脏病及糖尿病等等，为明确是否合并冠状动脉疾患及选择治疗方案时。禁忌症 过敏或造影剂过敏； 严重的心肺功能不全，不能耐受手术者； 控制的严重心律失常如室性心律失常、快速房颤及室上性心动过速等； 纠正的低钾血症、洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱平衡失调等；3 重的肝肾功能不全者； 血性疾病如出血和凝血功能障碍患者； 人身体状况不能接受和耐受该项检查者； 热及重度感染性疾病；其它原因。目前，在临床实际操作中冠状动脉造影禁忌症是相对的，只要做好充分的术前准备，某些病人如碘过敏试验阳性、心律失常等也可行冠状动脉造影，甚至由于心脏原因而危及病人生命急
5、需行冠状动脉造影，无需考虑其禁忌症。脉造影术在局麻下进行，而血管及心脏内均无感觉神经，病人只在局麻时感到轻微疼痛，其余过程无明显不适。术后需平卧 18-24 小时，某些病人可能会感觉腰背酸痛不适，起床活动后症状即可消失。冠脉造影并发症发生率 0.2%0.9%，主要为：（1）心律失常。（2）穿刺局部出血、血肿，假性动脉瘤及动静脉瘘等。（3）急性心肌梗死。（4）造影剂过敏。术前护理1 心理护理应把它作为术前护理的重点 。相当一部分行冠脉造影术的患者存在焦虑，而且较为严重。究其原因是由于患者对介人手术的不了解，术前应向患者讲清手术过程，详细介绍手术目的、方法、安全性及术中的注意事项和配合等，消除患者
6、紧张焦虑情绪。2 桡动脉准备入院时即采取保护措施，严防桡动脉路径皮下出血、肿胀、机械性或化学性静脉炎、血管或皮肤破损、炎症等；禁止在术肢及其手部穿刺、注4射、置管、输液；仔细清洁双手至腋下区域皮肤，防止受伤及感染等，并进行桡动脉至尺动脉吻合支循环功能监测。3 术前训练平卧位做用力咳嗽动作有助于造影剂从冠状动脉排出；详细询问有无过敏史，并做静脉碘过敏试验；同时嘱患者术前 4 h 禁食、水；术前口服阿司匹林及泰嘉药物；术前一晚保证患者良好睡眠；术前排空膀胱；监测血压、脉搏、体温，并描记心电 1 份，有异常情况立即报告医生。术中护理患者进入心导管室，护士应热情接待，主动作自我介绍，同时介绍手术医生、
7、技术员和各种设备及用途，帮助其尽快适应室内环境，协助患者上手术台，并予以心电监护，备好除颤仪、吸痰器、临时心脏起搏器及各种药品等。建立可靠的静脉通路，常规给予补液以避免血容量不足而引起血管迷走反应 ，严密观察患者的血压、心率及心电图，及时发现心率减慢、血压下降以及打喷嚏、咳嗽、面红等造影剂过敏症状，迅速通知医生处理，并认真做好各项指标的记录，保障手术各项操作顺利实施。术后护理(1.创口:绝对卧床 24h，术肢制动 12h，穿刺处加压 6h; 2.术后最初 6-8h 内饮水 1000-2000ml； 3.严密观察生命症； 4.协助排尿排便 5.支架术后管子拔掉 6h 后可稍微活动患肢 6.心理护
8、理 7.出院指导)加强监测：患者术后送回病房进行心电监护，监测心律、心率及 sTT 波的变化，定时测量血压。穿刺局部护理：桡动脉压力较股动脉低，出血机会较少，术后即可拔除鞘管，拔管后用手压法止血。即用一手指压在穿刺点上，另一手指压在穿刺点近心端，压迫 1520 min，止血后用弹性绷带包扎。术后 2 h根据伤口情况，开始给伤口减压，稍松绷带，以后每隔 2 h 逐渐增加放松的程5度。6 h 后拆除绷带减压结束。经桡动脉途径冠脉造影术后可能出现急性桡动脉闭塞，可用示指、中指摸桡动脉有无搏动，并仔细观察穿刺侧手的温度、颜色，有无疼痛等。术后常规应用抗生素，预防感染，鼓励患者多饮水，以加速体内造影剂的
9、排泄。24 h 不吃高蛋白食物，以减轻肾脏负荷。嘱患者术后 3 d内保持局部干燥清洁，穿刺侧上肢在半年内不能提取 10 一 l5 kg 重物，如手部感觉异常、肿胀者及时就医。在医生指导下继续药物治疗，巩固介入治疗效果，不能随意停服或漏服，定期门诊复查。慢性心衰心衰：心力衰竭又称“心肌衰竭”，是指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应。往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱，从而使心脏的血液输出量减少，不足以满足机体的需要，并由此产生一系列症状和体征。慢性心力衰竭 是指慢性原发性心肌病变和心室因长期压力或容量负荷过重，使心肌收缩力减弱，不能维持心排血量。分为左侧、右侧心力衰竭和全
10、心衰竭。常见病因 是风湿性心脏病、高血压、缺血性心脏病、心肌炎、主动脉瓣狭窄或关闭不全、室间隔缺损、肺原性心脏病、肺动脉瓣狭窄等。 基本病因 1.原发性心肌损害（包括：1.缺血性心肌损害 2.心肌炎和心肌病 3.心肌代谢障碍性疾病 ） 2.心脏负荷过重（1.压力负荷过重 2.容量负荷过重 ）。 6前负荷（容量负荷） 指心肌收缩之前所遇到的阻力或负荷，即在舒张末期，心室所承受的容量负荷或压力。前负荷与静脉回流量有关，在一定范围内，静脉回流量增加，则前负荷增加。那么，影响静脉回流的因素有哪些呢？(1)瓣膜病变，如二、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全可使容量负荷增加，二尖瓣、三尖瓣狭窄可使容量负荷降低。(2
11、)内外分流性疾病，如房间隔、室间隔缺损、动脉导管未闭可使容量负荷增加。(3)全身性血容量改变，如短时间内输入大量液体、甲亢、慢性贫血等可使容量负荷增加。大汗、腹泄、失血等导致有效循环血量减少，可使前负荷降低。后负荷（压力负荷） 指心肌收缩之后所遇到的阻力或负荷，又称压力负荷。主动脉压和肺动脉压就是左、右心室的后负荷。对左心室来说，在无主动脉瓣狭窄或主动脉瓣缩窄时，其后负荷主要取决于：(1)主动脉的顺应性：即主动脉内容量随压力升高管壁扩张的能力，如血管壁增厚，则顺应性降低。(2)外周血管阻力：它取决于小动脉血管床的横断面积及血管紧张度，后者受血管和体液因素的影响。(3)血液粘度：血液粘度增高，则
12、外周血管阻力增大。(4)循环血容量。其中，以外周血管阻力为最重要，临床上常以此作为左心室后负荷的指标。慢性心衰的临床表现 7（一）左心衰竭 临床上最常见，主要表现为肺循环静脉淤血和心排血量降低。症状 呼吸困难 咳嗽、咳痰与咯血 疲劳、发力、头晕、心悸 少尿及肾功能损害 体征 两肺底闻及湿性啰音，随病情加重可遍及全肺 心脏扩大，心率增快，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。 （二）右心衰竭 单纯右心衰竭较少见，主要表现为体循环静脉淤血。 症状：胃肠道及肝淤血 呼吸困难 体征：水肿，是右心衰的典型体征，首先发生在身体下垂部位。颈静脉征，肝大和压痛。心脏体征：右心室和(或）右心房肥，可
13、闻及右室舒张期奔马律 （三）全心衰竭同时具有左右心衰的临床表现。常见诱发因素（重点）1感染：可直接损害心肌或间接影响心脏功能，如呼吸道感染，风湿活动等。 2严重心律失常：特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速等。 3贫血、妊娠、分勉、过多过快的输液、过多摄入钠盐等可增加心脏负荷。 4过度的体力活动和情绪激动，可增加心脏负荷。 5洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。 6其他疾病，如肺栓塞等心源性水肿 首先发生于下垂部的水肿，常从下肢逐渐遍及全身，严重时可出现腹水或胸水。水肿形成的速度较慢。水肿性质坚实，移动性较小。肾性水肿 首先发生在组织松弛部位，如眼睑或颜面的水肿，晨起明显，然后发展至足踝
14、、下肢，严重时波及全身，其发展较为迅速。水肿性质软而易移动。心功能分级（重点）8I 级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 II 级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 III 级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 IV 级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。慢心衰治疗强心：地高辛口服、西地兰静推（10-15min）利尿：呋塞米、托拉塞米扩血管：凯时、硝酸甘油慢衰护理饮食：低盐，一般低于 5g，级2.5g，
15、 1g，防止水肿造成心脏负荷增加。O2: 急性 6-8L， 慢性给予持续低流量给氧药物护理 利尿剂 保钾：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利排钾：呋塞米、氢氯噻嗪、吲达帕胺血管扩张剂急性心衰用药（1）坐位，双腿下垂。 （2）吗啡，镇静及扩张小血管减轻心脏负荷 9（3）洋地黄制剂 尤其适用于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室功能不全（4）快速利尿：静脉推注呋塞米(速尿) （5）血管扩张剂：硝普钠（动静脉扩张剂，避光滴注，6h 更换防氰化物中毒）、硝酸甘油（扩张小静脉）、酚妥拉明（ 受体阻滞剂，扩张小动脉为主）（6）氨茶碱 解除支气管痉挛、正性肌力、扩血管、利尿低钾血症(1) 神经、肌肉应激性减退。可出
16、现四肢肌肉软弱无力，肌无力常由双下肢开始，呼吸困难。中枢神经系统表现症状为精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。 (2)消化系统 缺钾可引起肠蠕动减弱，轻者有食欲不振、恶心、便秘，严重低血钾可引起腹胀、麻痹性肠便阻。 (3)、心血管系统心悸、心律失常。 (4)、泌尿系统 长期低钾可引起缺钾性肾病和肾功能障碍，肾浓缩功能下降，出现多尿且比重低，尤其是夜尿增多。 (5)、酸碱平衡紊乱 低血钾可导致代谢性碱中毒。洋地黄中毒表现（重点）(1)胃肠道反应：一般较轻，常见纳差、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。 (2)心律失常：服用洋地黄过程中，心律突然转变，是诊断洋地黄中毒的重要依据。 最常见为室性期前收缩，多呈二联律或三联律，其他如房性期前收缩、房颤、房室传导阻滞。(3)神经系统表现：可有头痛、失眠、忧郁、眩晕，甚至神志错乱。
