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1、类风湿关节炎实验室检查的进展及其临床应用类风湿关节炎实验室检查的进展及其临床应用类风湿关节炎实验室检查的进展及其临床应用2007-12-07 #e# 类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是最常见的一种风湿性疾病，全世界的患病率大约为 1，成人年发病率大约为万分之三1。据推算，大陆约有 400 万患者2，可见该病危害之广。由于 RA 的临床诊断缺乏特异性实验室指标，只能依靠临床症状及 X线表现而导致 RA 漏诊和误诊。为此，许多学者探索对 RA 诊断具有特异性高、敏感性强的诊断方法，并取得了长足的进展。现将近年国内外新的实验室检测方法及其临床意义介绍如下。 1 类风湿因
2、子(RF)的检测 1912 年发现 RA 患者血清中含有 RF，这不仅对于 RA 的诊断，而且对于 RA 的发病机制的研究具有较重要的意义。但是 RF 并不是一项很满意的诊断指标，因为 RF 在 RA 患者血清中的检出率不高，特异性较低。另外 RF 在 RA 早期往往呈阴性。近年，各种检测 RF 新方法相继出现，提高了 RA 的检出率。1992 年蒋明等报道3：用斑点-免疫结合法(DIBA)检测 RA 患者血清 RF，阳性率 59，IgM、IgG及 IgA 型 RF 的总阳性率达 73。仅少数 SLE、系统性硬化症、多发性肌炎及皮肌炎患者血清出现 IgM-RF，且滴度较低。1993 年刘恕等4
3、用分离免疫复合物-解离免疫复合物-酶联免疫试验方法检测隐性类风湿因子(HRF)，发现在活动期 RA 中，IgM 型隐性类风湿因子(HIgMRF)阳性率为 96，而胶乳凝集法为 60，RF 的阳性率显著提高。同期 IgG 型隐性类风湿因子(HIgGRF)阳性率为 70，而缓解期 RA 分别为 24和 12，活动期 HIgMRF、HIgGRF 阳性率显著高于缓解期。但 HRF 也是一种非特异性指标，在某些其他疾病中也可测到，只不过阳性率不同而已。 2 红细胞免疫功能的检测 自 Siegel 等提出“红细胞免疫系统”的新概念以来，红细胞在机体免疫调控中所起的作用引起国内外学者的极大兴趣与关注。有作者
4、5应用酵母菌标记技术对 RA 患者的红细胞免疫功能进行检测，用红细胞 C3b 受体花环率(RBC-C3bRR)及免疫复合物花环率(RBC-ICR)实验，检测红细胞免疫粘附功能；用红细胞 C3b 受体花环促进率及花环抑制率实验，检测红细胞免疫粘附调节因子活性。结果 RA 患者红细胞 C3b 受体花环率明显低于正常人；红细胞免疫复合的花环明显高于正常人。红细胞 C3b 受体花环抑制率明显高于对照组；而红细胞 C3b 受体花环促进率与对照组之间无显著性差异。RA 患者治疗后，红细胞 C3b 受体花环率有上升趋势，红细免疫复合物花环率有下降趋势。RA 活动期与静止期比较，前者的红细胞 C3b 受体花环
5、率较低，而红细胞免疫复合物花环率较高。提示红细胞免疫功能的检测和动态检测可作为 RA 患者炎症程度、疗效估计及病情活动性观察的指标。3 细胞免疫功能的检测 3.1 淋巴细胞亚群 近些年来的研究结果表明，RA 除了体液免疫异常外，尚有明显的细胞免疫异常，细胞免疫的调节异常是本病的关键，也已成为 RA 发病机理研究的重点6。RA 患者与正常人比较，CD3+，CD4+无变化，而 CD3+明显减少，CD4+/CD3+比值明显升高。RA 滑膜 CD4+/CD8+比值在一定程度上反映其疾病的病期、活动性和严重性，对早期 RA 的诊断可能提供一定的帮助。 CD3+即为总 T 淋巴细胞，可分为两个主要亚群：C
6、D4+和 CD8+细胞。CD4+为辅助/诱导细胞(Th/Ti)，具有辅助 T 细胞转变为效应细胞，B 细胞生成抗体和巨噬细胞活化等功能，起辅助、诱导细胞及体液免疫的作用；CD8+为抑制/杀伤细胞(Ts/CTL)，具有抑制 T 细胞活化，抑制 B 细胞产生抗体和产生细胞毒作用，起抑制细胞及体液免疫的作用。由于 RA 患者 Ts 细胞数量减少，抑制功能相对不足，相反 Th 相对亢进，使 T 细胞的免疫调节网络失衡，引发细胞介导的免疫损伤；同时可使处女 B 细胞分化、增殖为抗体形成细胞，造成外周血中 B 细胞明显增多，这些是导致类风湿关节炎的重要机制之一。 3.2 细胞因子 RA 是免疫介导的慢性炎
7、症性疾病，因此多种细胞因子直接或间接介导 RA 炎症和组织损伤7。目前对 RA 较有诊断价值的细胞因子是：白细胞介素 1(IL-1)、白细胞介素 2 及其可溶性受体(IL-2 及 sIL-2R)、白细胞介素 6(IL-6)和白细胞介素8(IL-8)等。IL-1 主要由活化的单核巨噬细胞产生，RA 患者 单核细胞分泌 IL-1 明显增高，血中 IL-1 浓度升高，而且与 RA 活动度(如贫血)相关。IL-1 既是免疫调节因子，又是炎症介质，在 RA 发病过程中起重要作用。IL-2 主要由成熟的 T 淋巴细胞产生(CD4 细胞为主)，RA 患者无论在血液还是在关节液中含量均明显减少，IL-2 减少
8、导致了免痪调节功能的紊乱，因此 IL-2 在 RA 致病过程的异常免疫应答中起着关键性作用。sIL-2R 是 T 淋巴细胞活化后，膜 IL-2Ra 链，即 Tac 抗原脱落所致。RA 患者血清 sIL-2R 显著高于对照组，且浓度变化与 RF 阳性检出率相平行，在 RF 阴、阳性两组中差异有显著性。在 RA 活动期水平明显高于非活动期，提示 RA 患者有异常增多的激活免疫细胞。另外血清 sIL-2R 水平还与 RA 患者的关节僵硬、肿镏等症状及血沉、C 反应蛋白等明显相关，所以测定 sIL-2R 对于RA 患者的早期诊断或鉴别诊断很有意义。IL-6 是一种具有重要生物学活性的细胞因子，它由多种
9、淋巴及非淋巴炎免疫参与细胞(T、B细胞、单核巨噬细胞、成纤维细胞等)产生，对机体多种组织及细胞均有不同程度的作用。RA 患者血清中 IL-6 水平明显高于正常人和骨性关节炎对照组，在活动期 RA 患者的滑膜液内也检测到异常升高的 IL-68。IL-6 水平还与 RA 病变程度具有相关关系，当病情好转后，血清中增高的 IL-6 水平迅速下降，所以 IL-6 是 RA 病程进展的一个重要病理因子。IL-8 是多种细胞产生的具有趋化中性粒细胞、T 淋巴细胞、参与炎症反应的细胞因子9。RA 患者血清 IL-8 含量明显增高。有人在 RA 患者关节滑液中检出高水平的 IL-8，IL-8 在IL-1 存在
10、条件下，可破坏软骨酶7，因此推测 IL-8 是致 RA 关节损伤的炎症因子之一。 4 自身抗体的检测 4.1 抗组蛋白抗体(antihistone antibody，AHA) 组蛋白是一种碱性核蛋白，由 5 个亚单位(H1、H2A、H2B、H3、H4)组成。AHA是针对暴露于核小体组蛋白表位的自身抗体。RA 病人 AHA 阳性率为23.1，AHA 阳性的 RA 病人与 AHA 阴性的病人相比关节外表现更为突出，如皮下结节和肺部改变11。AHA 与 RA 滑膜炎密切相关，可作为 RA 活动指标之一。 4.2 抗型胶原抗体(antibodies to type collagen.CAb)：人体内胶
11、原蛋白根据其结构不同可分为许多型。其中、型胶原广泛存在于皮肤和器官间质中，型胶原主要存在于软骨中。临床上发现 RA 病人血清中存在抗型、型、型胶原抗体，其中以抗型胶原抗体阳性率和滴度最高12。CAb 在RA 病人血清中阳性率的报道结果差别较大，阳性率为 1571不等，一般在 50左右。其原因可能与所用抗原、免疫学方法及病人选择不同有关。Choi 等11报道，RA 患者血清中 CAb 患者年龄、性别、病程、血沉、类风湿因子、临床表现以及 X 线骨关节表现无关。CAb 可能是 RA 病人关节软骨破坏，降解产物刺激机体免疫反应的产物，是机体关节破坏的表现，同时该抗体又加剧对关节软骨的破坏，使 RA
12、病人的关节病变广泛且经久不愈。 4.3 抗核周因子(antiperinuclear factor，APF) 1964 年Nienhuis 等发现在 RA 病人血清中有 APF。目前已知核周因子为一不溶性蛋白质。而 APF 主要为 IgG，也含有 IgM 及 IgA 成份。APF 与RA 有明显的相关性，不仅阳性率高(71.1)，特异性也好12。APF 与 RF 并无相关性，RF 阴性的 RA 病人，APF 与如阳性，往往预后较差。APF 不仅有助于早期诊断，也有助于疗效及预后的判断。 4.4 抗角蛋白抗体(antikeratin antibody，AKA) 1979 年Young 等以 Wis
13、tar 大鼠食管中、下 1/3 段的横切面组织为底物，用间接免疫荧光法检测 RA 患者血清时，发现有一种与大鼠食管角质层成份起反应的抗体，称之为抗角蛋白抗体。新近有人报道13：抗角蛋白抗体的角质层荧光是 RA 特异的荧光图形，特异性达 99，敏感性为 23。此抗体的出现与 RF 及抗 RA33kD 抗体和 36kD 抗体阳性无相关性，因此，此抗体的检测，可以对 RF 阴性或抗RA33kD、36kD 抗体阴性的 RA 患者提供另一个诊断指标，也有可能成为 RA 的又一特异性抗体。研究还表明 AKA 与疾病严重程度和活动性相关，在 RA 早期甚至临床症状出现前即可出现，也许是本病早期诊断和判断预后
14、的指标之一 14。有关此抗体在 RA 的致病机理还有待进一步阐述。 4.5 抗 RA33kD 抗体和 RA36kD 抗体 1989 年奥地利学者Hassfeld 对传统的核抗原提取方法加以改进，在提取步骤中增加每毫升缓冲液的细胞数量，使细胞核提取物的浓度增高，并提高缓冲液的 pH 值，用免疫印迹法对 RA 患者的血液进行测试，结果发现有36的 RA 患者血清中含有一种未曾发现过的抗体，其分子量为33000，因此命名为抗 RA33kD 抗体。这种抗体与 RF、抗 RA 相关核抗原(RANA)抗体及 AHA 等均无相关性，而且他们报告这一抗体不存在于其他结缔组织病中，认为是 RA 特异性很高的抗体
15、15。但据周志杰等报道16：用同一方法检测 RA 患者血清中的抗 RA33kD 抗体，阳性率与 Hassfeld 的报告相仿。然而 SLE 和混合性结缔组织病的阳性率依次为 30和 40，可见抗 RA33kD 抗体对 RA 的特异性并不理想，不能视为 RA 的标记抗体。同时他们发现在同一检测中，在36kD 处另有一条区带，在 RA 患者中的阳性率为 34.1，而其他疾病患者中均为阴性，并称之为抗 RA36kD 抗体。认为此抗体可能是RA 的一种新抗体，或许是一种标记抗体。当抗 36kD 抗体和 33kD 抗体同时出现时，对 RA 的诊断更具有特异性，且和 RF 无相关性。如果将此 2 个抗体
16、APF、RF 乃至新近发现对 RA 特异性较高的 AKA 结合起来，则对那此 RF 阴性的 RA 病人，可大大提高诊断率。 4.6 抗 Sa 抗体(Anti-Sa antibody) Sa 抗原最早在人脾中发现，之后在人的胎盘及类风湿滑膜翳中也发现，因此推断 Sa 抗原是人体的正常组成部分。1994 年 Despres 等17首先报道：在未经选择的 RA 患者中，抗 Sa 抗体阳性率为 42.7，特异性为 98.9，抗Sa 抗体不同于已发现的其他自身抗体，包括 RF、抗 RA33、抗 SSA、抗 SSB、抗 RNP、抗 Sm、抗 Scl-70、抗 Jo-1、抗 RANA 和抗核周因子。抗 Sa 抗体是一种新的高特异性的抗体，可作为对 RF 的补充，尤其对 RF 阴性的 RA 患者，更有诊断价值。 近年来，在国内外学者的不懈努力下，建立了一些有关类风湿关节炎的实验室检查项目，这些检测对 RA 的临床诊断、治疗、预后及发病机理的研究，
