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1、循环系统疾病患儿的护理循环系统疾病患儿的护理总论总论 胎心发育与胎儿血液循环胎心发育与胎儿血液循环 小儿血压与心率小儿血压与心率 正常心音与听诊正常心音与听诊 先心病病因与分类先心病病因与分类小儿常见几种先天性心脏病小儿常见几种先天性心脏病 室间隔缺损室间隔缺损 房间隔缺损房间隔缺损 动脉导管未闭动脉导管未闭 法洛四联症法洛四联症 肺动脉狭窄肺动脉狭窄先心病护理先心病护理一、总论一、总论胎心发育胎心发育第第3周：周：四室相通，中央有心内膜垫。四室相通，中央有心内膜垫。第第4周：周：中央向上长出原发房间隔。中央向上长出原发房间隔。第第56周：周：室下隔向上生长，继发房间隔向下生长室下隔向上生长，
2、继发房间隔向下生长第第78周：周：左右房之间形成卵圆孔，室间隔中央接合左右房之间形成卵圆孔，室间隔中央接合处为室间隔膜部。处为室间隔膜部。一、总论一、总论胎儿血液循环胎儿血液循环血压：收缩压血压：收缩压=(=(年龄年龄2)+80mmHg 2)+80mmHg 舒张压舒张压= =收缩压收缩压2/32/3心率：新生儿：心率：新生儿：120-140120-140次次/ /分钟分钟 1 1岁内：岁内：110-130110-130次次/ /分钟分钟 2-32-3岁：岁：100-120100-120次次/ /分钟分钟 4-74-7岁：岁：80-10080-100次次/ /分钟分钟 8-148-14岁：岁：7
3、0-9070-90次次/ /分钟。分钟。小儿血压与心率特点小儿血压与心率特点一、总论一、总论CHD病因与预防病因与预防一、总论一、总论 病病 因因外因：外因：l宫内感染宫内感染 l放射线放射线l代谢性疾病代谢性疾病 l宫内缺氧宫内缺氧l营养素缺乏营养素缺乏l药物影响药物影响 内因：内因：l遗传病变遗传病变l染色体畸变染色体畸变根据左、右两侧及大血管之间有无分流分为三大类根据左、右两侧及大血管之间有无分流分为三大类 分类分类左向右分流型左向右分流型( (潜伏青紫型）潜伏青紫型）室间隔缺损室间隔缺损(VSD)房间隔缺损房间隔缺损(ASD)动脉导管未闭动脉导管未闭(PDA)右向左分流型右向左分流型(
4、青紫型青紫型)法洛四联症法洛四联症(TOF,F4)大动脉错位大动脉错位(TOA)无分流型无分流型(无青紫型无青紫型)肺动脉狭窄肺动脉狭窄(PS)主动脉缩窄主动脉缩窄(COA)心音与听诊http:/ 第二心音第二心音心室舒张早期发生心室舒张早期发生动脉瓣关动脉瓣关闭、血液撞击大动脉根部引闭、血液撞击大动脉根部引起的振动起的振动音调高、音调高、持续时间短持续时间短 MPAET心音与听诊VSD发病率及自然闭合率发病率及自然闭合率室间隔缺损是小儿先天性心脏病中最常见的室间隔缺损是小儿先天性心脏病中最常见的类型，约占类型，约占25-50%25-50%；膜部和肌部的室间隔缺损有自然闭合的可能，膜部和肌部的
5、室间隔缺损有自然闭合的可能，一般发生在一般发生在5 5岁以下，尤其是岁以下，尤其是1 1岁以内岁以内干下型缺损无自然闭合的可能干下型缺损无自然闭合的可能VSD病理解剖及分型病理解剖及分型型型 膜周部膜周部：最常见，位于室上嵴：最常见，位于室上嵴下方的膜部或膜部周围以及三尖瓣下方的膜部或膜部周围以及三尖瓣隔瓣后隔瓣后型型 干下型干下型：位于室上嵴上方的肺：位于室上嵴上方的肺动脉或主动脉瓣下动脉或主动脉瓣下型型 肌肉部肌肉部：位于肌部：位于肌部膜部膜部缺损缺损干下型干下型缺损缺损肌部肌部缺损缺损RARVLALV室间隔缺损血液动力学改变二尖瓣相对狭窄二尖瓣相对狭窄左心室肥大左心室肥大主动脉血量主动脉
6、血量 左房扩大左房扩大 全身血量全身血量 室间隔缺损处室间隔缺损处 肺血肺血 腔静脉腔静脉 肺动脉扩张肺动脉扩张 右心室扩大右心室扩大 右心房右心房室间隔缺损血液动力学改变二尖瓣相对狭窄二尖瓣相对狭窄左心室肥大左心室肥大主动脉血量主动脉血量 左房扩大左房扩大 全身血量全身血量 室间隔缺损处室间隔缺损处 肺血肺血 腔静脉腔静脉 肺动脉扩张肺动脉扩张 右心室扩大右心室扩大 右心房右心房 临床表现临床表现(Clinical manifestation)(Clinical manifestation) 小型缺损小型缺损多多无无症症状状，仅仅活活动动后后稍稍感感疲疲乏乏，生生长长发发育育一一般不受影响。
7、般不受影响。体体检检时时3 34 4肋肋间间可可闻闻及及响响亮亮粗粗糙糙的的全全收收缩缩期期杂音，传导广泛，杂音，传导广泛，P P2 2稍增强。稍增强。大型缺损大型缺损 分流量大，症状及体征均明显分流量大，症状及体征均明显: :体循环缺血表现体循环缺血表现 肺循环充血表现肺循环充血表现 肺循环阻力增加时肺循环阻力增加时(right-to-left shunts)(right-to-left shunts)肺动脉扩张压迫喉返神经致声音嘶哑肺动脉扩张压迫喉返神经致声音嘶哑心脏的物理诊断所见心脏的物理诊断所见 临床表现临床表现(Clinical manifestation)(Clinical man
8、ifestation) 心脏体征心脏体征 心前饱满，心尖博动弥散心前饱满，心尖博动弥散 L3L3、4 4收缩期震颤收缩期震颤 心界扩大心界扩大 L3L3、4-/4-/级粗糙的全收缩期杂音级粗糙的全收缩期杂音 肺动脉瓣区肺动脉瓣区P2P2亢进亢进 临床表现临床表现(Clinical manifestation)(Clinical manifestation) VSD的并发症的并发症支气管肺炎支气管肺炎充血性心力衰竭充血性心力衰竭肺水肿肺水肿亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎VSDEKGVSDVSD VSD超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图VSDVSD的的治疗治疗缺损小者不一定手术治疗
9、缺损小者不一定手术治疗中型缺损有症状者，于学龄前期手术中型缺损有症状者，于学龄前期手术治疗治疗大型缺损在大型缺损在6个月内发生难以控制的充个月内发生难以控制的充血性心力衰竭时或反复患肺炎和生长血性心力衰竭时或反复患肺炎和生长缓慢，应手术治疗；缓慢，应手术治疗；6个月个月-2岁的婴儿，岁的婴儿，虽心力衰竭能控制，但肺动脉压力持虽心力衰竭能控制，但肺动脉压力持续增高应及时手术治疗。续增高应及时手术治疗。问题问题7个月先天性心脏病患儿，患肺炎个月先天性心脏病患儿，患肺炎住院治疗住院治疗3天后，心脏杂音减轻，天后，心脏杂音减轻，此患儿的病情是加重了还是减轻了，此患儿的病情是加重了还是减轻了，为什么？为
10、什么？ASD发病率发病率 是小儿是小儿CHD的的第二位常见类型第二位常见类型 20-30%自然闭合率自然闭合率 部分可能在部分可能在1岁内闭合，岁内闭合，1岁以后自然岁以后自然闭合的可能性极小闭合的可能性极小中央型中央型下腔型下腔型上腔型上腔型混合型混合型ASD第第1孔孔未闭未闭第第2孔孔未闭未闭ASD病理生理病理生理 临床表现临床表现(Clinical manifestation)(Clinical manifestation) 症状症状 ( (与与V.S.DV.S.D类似类似) )1. 1. 体循环供血不足的表现体循环供血不足的表现2. 肺循环充血表现肺循环充血表现3. 潜在青紫潜在青紫体
11、征体征1. 心前区隆起，心尖搏动弥散，心界扩大；心前区隆起，心尖搏动弥散，心界扩大；2.2.杂音杂音位置：位置：2 23 3肋间肋间强度：强度：/级级性质：收缩期喷射性杂音性质：收缩期喷射性杂音3.3.肺动脉瓣区肺动脉瓣区P P2 2亢进，固定分裂亢进，固定分裂4.LR4.LR分流量大时，可听到三尖瓣区舒张期分流量大时，可听到三尖瓣区舒张期杂音（杂音（diastolic murmurdiastolic murmur）ASD ASDI导联以导联以S波为主，波为主，III导联以导联以R波为主，示电轴右偏，波为主，示电轴右偏，V1、V2呈呈rsR，示右束支传导阻滞示右束支传导阻滞R1 R2ASD房间
12、隔缺损房间隔缺损ASD的治疗的治疗宜在学龄前期手术治疗宜在学龄前期手术治疗也可通过介入性心导管关闭缺损也可通过介入性心导管关闭缺损问问 题题ASD患者闻及患者闻及-级收缩期杂音，级收缩期杂音，呈喷射性，机制是什么？呈喷射性，机制是什么？ ASD P2亢进伴固定分裂，为什么亢进伴固定分裂，为什么？PDA发病率发病率 第三位第三位 占占15-20%15-20%自然闭合率自然闭合率 于生后于生后10-1510-15小小时内在功能上闭合，多数在生时内在功能上闭合，多数在生后后3 3个月左右解剖上关闭个月左右解剖上关闭PDAPDA病理生理病理生理一般情况下，主动脉压力高于肺动脉，不论是一般情况下，主动脉
13、压力高于肺动脉，不论是收缩期或舒张期血流从主动脉向肺动脉分流收缩期或舒张期血流从主动脉向肺动脉分流分流量大小决定于导管口径粗细和主肺动脉压分流量大小决定于导管口径粗细和主肺动脉压力阶差力阶差左心房和左心室负荷增加，肺动脉高压时，右左心房和左心室负荷增加，肺动脉高压时，右心室负荷增加心室负荷增加肺动脉压力超过主动脉压力时，产生右向左分肺动脉压力超过主动脉压力时，产生右向左分流，形成下半身青紫，称流，形成下半身青紫，称差异性紫绀差异性紫绀。因动脉压力降低，可出现类似主动脉瓣关闭不因动脉压力降低，可出现类似主动脉瓣关闭不全的全的周围血管体征周围血管体征。PDAPDA病理生理病理生理PDA临床表现临床
14、表现症状症状（与（与V.S.DV.S.D类似）类似） 体循环缺血表现体循环缺血表现 肺循环充血表现肺循环充血表现 肺动脉高压时表现肺动脉高压时表现体征体征 望诊及触诊的特点望诊及触诊的特点 听诊的典型特点听诊的典型特点( (双期杂音双期杂音) ) 周围血管征的特点周围血管征的特点( (毛细血管征、水冲脉、脉压、股毛细血管征、水冲脉、脉压、股A A) ) 差异性青紫差异性青紫PDA并发症并发症支气管肺炎支气管肺炎亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎充血性心力衰竭充血性心力衰竭PDAPDAPDAPDA的治疗的治疗PDA的治疗的治疗药物治疗药物治疗 消炎痛消炎痛问问 题题差异性紫绀发生机制？差异
15、性紫绀发生机制？PDA患者何种情况仅出现收缩期杂音？患者何种情况仅出现收缩期杂音？可治疗可治疗PDA的药物是什么？的药物是什么？TOF发病率发病率是是存活婴儿存活婴儿中最常见的青紫中最常见的青紫 型先天性心脏病型先天性心脏病预后与肺动脉狭窄的程度有关预后与肺动脉狭窄的程度有关TOFTOF病理生理病理生理肺动脉狭窄是主要的畸形，其部位和程度肺动脉狭窄是主要的畸形，其部位和程度是决定体肺循环血流量的最重要因素是决定体肺循环血流量的最重要因素肺动脉狭窄轻者，右心室压力小于左心室肺动脉狭窄轻者，右心室压力小于左心室压力，则心室水平产生左向右分流或双向分压力，则心室水平产生左向右分流或双向分流流肺动脉狭
16、窄重者，右心室压力超过左心室肺动脉狭窄重者，右心室压力超过左心室压力，心室水平大部分产生右向左分流压力，心室水平大部分产生右向左分流TOF青紫青紫指端指端膨大、发绀膨大、发绀趾端趾端膨大如鼓槌状膨大如鼓槌状TOFTOFTOF的并发症的并发症脑血栓脑血栓脑脓肿脑脓肿亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎TOF心尖上翘心尖上翘心腰心腰凹陷凹陷TOFTOFTOF问问 题题法洛四联症的四种法洛四联症的四种主要畸形？最重要的是主要畸形？最重要的是哪种畸形？哪种畸形？法洛四联症发生昏厥、抽搐的机制是什么法洛四联症发生昏厥、抽搐的机制是什么？发生时如何急救？发生时如何急救？肺动脉狭窄肺动脉狭窄概述：大多单
17、独存在，少数合并房间隔缺概述：大多单独存在，少数合并房间隔缺损等心脏畸形。损等心脏畸形。分类分类肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄肺动脉分支狭窄肺动脉分支狭窄漏斗部狭窄漏斗部狭窄肺动脉狭窄血液动力学改变肺动脉狭窄血液动力学改变 左心房血量左心房血量左心室血量左心室血量主动脉主动脉 肺血量肺血量 全身全身 肺动脉狭窄肺动脉狭窄 腔静脉淤血、扩张腔静脉淤血、扩张 右室肥厚右室肥厚三尖瓣相对关闭不全三尖瓣相对关闭不全右房扩大右房扩大肺动脉狭窄病理生理肺动脉狭窄病理生理与临床表现的关系与临床表现的关系缺氧：肺动脉狭窄缺氧：肺动脉狭窄肺血肺血气体交换气体交换右心肥大：肺动脉狭窄右心肥大：肺动脉狭窄右心肥厚右心肥厚
18、右心衰竭。右心衰竭。体循环淤血：右心衰竭体循环淤血：右心衰竭体循环淤血体循环淤血浮肿，面浮肿，面颊红色。颊红色。肺动脉狭窄临床表现肺动脉狭窄临床表现症状：早期及轻者无症状症状：早期及轻者无症状 肺循环缺血，体循环淤血肺循环缺血，体循环淤血体征：重者面颊红色、右心衰竭体征。体征：重者面颊红色、右心衰竭体征。心脏体征：心脏体征：肺动脉瓣区肺动脉瓣区全收缩期喷射性杂全收缩期喷射性杂音音：向颈部传导。向颈部传导。肺动脉瓣区第肺动脉瓣区第2 2心音心音三尖瓣三尖瓣区收缩期吹风样杂音区收缩期吹风样杂音：右心室扩大右心室扩大，相对关闭不全相对关闭不全所致所致。肺动脉狭窄的辅助检查肺动脉狭窄的辅助检查X X线
19、线：肺血肺血肺纹理肺纹理右心室增大右心室增大，右心房可增大右心房可增大，肺动脉段膨出肺动脉段膨出( (瓣膜型瓣膜型) )。心电图心电图：电轴右偏电轴右偏，右心室增大右心室增大，右心房可增大右心房可增大，不完全右束支传导阻滞不完全右束支传导阻滞。超声心动图超声心动图：右室右房内径右室右房内径二维超见肺动脉瓣增二维超见肺动脉瓣增厚厚，活动受限活动受限，右室流出道狭小右室流出道狭小。多普勒彩超显示多普勒彩超显示狭窄部位狭窄部位。右心导管右心导管：右心室压力增高，肺动脉压力下降右心室压力增高，肺动脉压力下降( (正正常右室压常右室压= =肺动脉压肺动脉压) )。根据肺动脉到右心室压力变。根据肺动脉到右
20、心室压力变化可将狭窄分型化可将狭窄分型：瓣膜型瓣膜型,漏斗部型漏斗部型,混合型混合型。肺动脉狭窄：肺动脉狭窄：肺血少，主动脉结小，肺肺血少，主动脉结小，肺动脉段凸起，心影向两侧扩大。动脉段凸起，心影向两侧扩大。肺动脉瓣狭窄心血管造影：肺动脉瓣开放肺动脉瓣狭窄心血管造影：肺动脉瓣开放受限，造影剂从狭窄瓣口射入肺动脉干内受限，造影剂从狭窄瓣口射入肺动脉干内喷射征喷射征肺肺动动脉脉狭狭窄窄心心导导管管压压力力曲曲线线图图心心导导管管头头端端由由肺肺动动脉脉向向右右心心室室撤撤回回时时压压力力改改变变的的图图形形治疗要点治疗要点防治右心衰竭。防治右心衰竭。经皮球囊导管扩张术：经皮球囊导管扩张术：瓣膜型
21、狭窄。瓣膜型狭窄。手术治疗：手术治疗：瓣膜显著瓣膜显著 增厚、漏斗部型。增厚、漏斗部型。房间隔缺损房间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损 动脉导管未闭动脉导管未闭 法洛四联症法洛四联症 分分 类类左左 向向 右右 分分 流流右右 向向 左左 分分 流流 症症 状状一般发育落后，乏力，一般发育落后，乏力，活动后心悸、咳嗽、活动后心悸、咳嗽、气短、晚期出现肺动气短、晚期出现肺动脉高压时青紫脉高压时青紫 同左同左 同左同左发育落后，乏力，青发育落后，乏力，青紫（吃奶、哭叫时加紫（吃奶、哭叫时加重），蹲踞，可有阵重），蹲踞，可有阵发性昏厥发性昏厥 杂音部位杂音部位心心 杂音性质杂音性质脏脏 和响度和响度体体征
22、征 震颤震颤 P2第第2、3肋间肋间第第3、4肋间肋间第第2肋间肋间第第2、3肋间肋间 级收缩期喷射级收缩期喷射样杂音，传导范围较样杂音，传导范围较小小 级粗糙收缩级粗糙收缩期杂音，传导范围期杂音，传导范围广广 级连级连续性机器样杂续性机器样杂音，向靳部传音，向靳部传导导 级喷射性收缩级喷射性收缩期杂音，传导范围广期杂音，传导范围广无无有有有有可有可有亢进，分裂固定亢进，分裂固定亢进亢进亢进亢进可有可有X 房室增大房室增大线线检检 肺动脉段肺动脉段查查 肺野肺野 肺们舞蹈肺们舞蹈右房大、右室大右房大、右室大凸出凸出充血充血有有左、右室大，左房左、右室大，左房大大凸出凸出充血充血有有左室大，左房
23、左室大，左房大大凸出凸出充血充血有有右室大，心尖上翘，右室大，心尖上翘，靴形靴形凹陷凹陷清晰清晰无无 心电图心电图不完全性右束支传导阻不完全性右束支传导阻滞，右室肥大滞，右室肥大正常，左室或左、正常，左室或左、右室肥大右室肥大左室肥大，左左室肥大，左房可肥大房可肥大右室肥大右室肥大先心病的治疗原则：先心病的治疗原则：（一）（一） 内科治疗：内科治疗：一般治疗一般治疗并发症的处理并发症的处理青紫型先心病患儿要预防脱水青紫型先心病患儿要预防脱水缺氧发作时，宜用缺氧发作时，宜用-受体阻滞剂受体阻滞剂早产儿早产儿PDAPDA可试用消炎痛可试用消炎痛（二）（二） 手术治疗：手术治疗：适应症：适应症：分流
24、量大者应尽早进行手术治疗分流量大者应尽早进行手术治疗。禁忌症禁忌症：梗阻性肺动脉高压已形成。梗阻性肺动脉高压已形成。相相对对禁禁忌忌症症：合合并并S.B.ES.B.E时时，需需抗抗感感染染治治疗疗三三个月后才能手术。个月后才能手术。年年龄龄：一一般般最最适适宜宜年年龄龄为为4 45 5岁岁（视视具具体体情情况而定），国外多主张在新生儿期进行。况而定），国外多主张在新生儿期进行。方法方法：不同类型，方法选择不一样。不同类型，方法选择不一样。（三）（三） 介入治疗：介入治疗：蘑菇伞（蘑菇伞（AmplazerAmplazer）蚌壳型堵塞装置（蚌壳型堵塞装置（LockLock）双伞堵塞等装置双伞堵塞等
25、装置( (RashkindRashkind) )球囊扩张球囊扩张P.SP.S、 M.SM.S等等先天性心脏病患儿的护理1.1.健康史：健康史：母妊娠早期感染史、接触母妊娠早期感染史、接触射线、用药史，疾病史，患儿临床射线、用药史，疾病史，患儿临床表现。表现。2.2.身体状况：身体状况：生长发育、紫绀、杵状生长发育、紫绀、杵状指、心脏杂音、呼吸、心率等。指、心脏杂音、呼吸、心率等。3.3.心理社会状况：心理社会状况：活动、学习、心理。活动、学习、心理。护理评估常见护理诊断与合作性问题常见护理诊断与合作性问题1.1.活动无耐力：与体循环血少或血氧饱和度低有关。活动无耐力：与体循环血少或血氧饱和度低
26、有关。2.2.营养失调：与喂养困难、体循环血少、组织缺氧有营养失调：与喂养困难、体循环血少、组织缺氧有关。关。3.3.生长发育差：与体循环血少或血氧饱和度低有关。生长发育差：与体循环血少或血氧饱和度低有关。4.4.有感染危险：与肺血过多、心内有感染危险：与肺血过多、心内 膜损伤有关。膜损伤有关。5.5.潜在并发症：心力衰竭、潜在并发症：心力衰竭、SBESBE、 脑血栓脑血栓。6.6.焦虑焦虑：担心预后担心预后、手术手术。预期目标1.活动量满足基本生活所需。活动量满足基本生活所需。2.营养能满足生长发育需要。营养能满足生长发育需要。3.先心病的患儿不发生感染。先心病的患儿不发生感染。4.不发生并
27、发症或已处理好。不发生并发症或已处理好。5.家长已有常识与心理准备。家长已有常识与心理准备。护理措施护理措施1.1.建立合理的生活制度：建立合理的生活制度： 休息、严重者卧床。休息、严重者卧床。2.2.供给充足营养：供给充足营养：高蛋白、维生素、能量。高蛋白、维生素、能量。3.3.预防感染：预防感染：避免受凉，小手术用抗生素。避免受凉，小手术用抗生素。4.4.注意观察病情，防止并发症：注意观察病情，防止并发症：注意缺氧发作、注意缺氧发作、脑血栓、心力衰竭的表现。脑血栓、心力衰竭的表现。5.5.心理护理：心理护理：消除紧张心理，取得配合。消除紧张心理，取得配合。6.6.健康教育：健康教育：疾病与护理常识、定期复查。疾病与护理常识、定期复查。
