医保知识

《医保知识》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医保知识（10页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、医保基本宗旨：以参保病人为中心，保障保、患、医三方利益。现广州医保险种：基本医疗保险、重大医疗补助、补充医疗保险、 生育保险、工伤保险。门诊就医每次处方药量 ： 1.急性疾病不得超过 3 日量； 2.普通慢性疾病不得超过 7 日量； 3.患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不 得超过 30 日量。个人医疗帐户的管理 个人所有，可结转使用 专用于支付医保范围内的医疗费用 不透支，不提现，不挪用 支付范围：1. 门诊、急诊的基本医疗费用；2. 住院、门诊特定项 目基本医疗费用中，应由个人负担的费用；3. 持外配处方到定 点零售药店配药或购买基本医疗保险范围内非处方药的费用平均费用定额

2、结算标准 在一个社保年度内，按参保病人住院人次进行医疗费用结算的 全年平均定额标准，它不是每位住院参保病人的医疗费用限额。社保年度定额标准不包括自费和个人按比例先自付部分的费用。月度结算周期： 上月 26 日至当月 25 日 6 月份为 5 月 26 日至 6 月 30 日 平均医疗费用高于或等于定额结算标准的：按结算标准结算， 超出部分暂不支付，待年度清算时并入全年总医疗费用一并清 算。 平均医疗费用低于定额结算标准的：按实际发生费用结算年度清算周期：社保年度每年 7 月 1 日至次年 6 月 30 日 单次住院定额结算费用超过本院定额结算标准 4 倍部分不计入 年度定额结算范围，属于合理的

3、医疗费用根据基金结余情况按 实支付 年度平均定额结算费用 低于定额结算标准 90的，按实际发生费用清算 高于 90（含 90）的，按定额结算标准清算住院就医和结算核查参保病人的医保卡(必要时核查身份证）查 询个人资料是否正确 个人资料:姓名、性别、年龄、缴费情况、使用统筹基金情况封顶线统筹基金最高支付标准，上年度市职工年平均工资 4 倍。重大疾病医疗补助不须申请，最高支付 15 万。在职职工在三级医院就医就医流程 入院登记（核查医保卡）-住院治疗（合理检查、合理治疗、合理 用药）-出院结算（按结算单收取费用，打印有医保甲类、乙类标 识的明细清单）市内转院操作流程：转出医院主诊医生填写转院申请表

4、-副主任医师以上或 科主任签名-转出医院-医务科盖章-转出医院收费处转院登记 -转入医院网上加注意见-医保中心-出院结算-市内转院同级医院 同级医院上级医院 下级医院下级医院 上级医院二次返院操作流程主诊医生填写二次返院申请表-副主任医师以上或科主 任签名-医院医务科盖章-医保中心 二次返院（十五天内） 同一定点医院 同一疾病 注：审批同意二次返院，病人需再支付一次起付标准，医院可按 另一个人次结算。审批不同意的，病人不需再支付一次起付标准，医院只按 一个人次结算。连续住院治疗超过 90 天病人需再支付一次起付标准 每 90 天按一个住院人次计算 精神病、结核病以 180 天为一个住院人次计算

5、转院费用（转出或转入）超过结算标准 70（含本数）以上的，按 一个住院人次结算；低于 70的，按服务项目方式结算 每日向病人提供住院医疗费用明细清单 自费项目需经病人或家属签字同意参保人员符合出院标准而不按规定出院的，自出院医嘱之次日 起，发生的费用由参保人个人自负 住院期间需到另一定点医院进行检查、治疗的，医疗费用由医 院财务之间转帐门诊特定项目范围： 恶性肿瘤化疗 恶性肿瘤放疗 肾衰竭透析治疗 肾移植手术后的抗排异治疗 急诊留观 家庭病床 血友病门诊专科药物治疗门诊特定项目申请 主诊医生填写门诊特定项目申请单副主任医师以上或科主任 签名-医务科盖章-医保中心网上审批 注：急诊留观不需申请审

6、批； 审批有效期限自然年度 1 年 家庭病床为 3 个月 门诊特定项目起付标准急诊留观每社保年度 2000 元 化疗放疗透析抗排异治疗终身 1000 元 家庭病床每审批周期 500/350 元 门诊特定项目共付段支付比例 按同级医院住院的比例三个目录：用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准基本医疗保险支付用的部分自费诊疗项目范围（一）诊疗设备及医用材料类 1、X射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（ 刀、X刀）、心脏及血管造影 X 线机（含数字减影设备）、磁共 振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、 彩色多普勒仪、直线加速器等大型医疗设备的检查、

7、治疗项目。 属检查项目的自付 30，属治疗项目的自付 20%。 2、体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目自付 20。 3、安装各种人造器官和体内置放材料（如:心脏起搏器、人工关 节、人工晶体、人工喉、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架 等），个人自付 50。4、省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料自付 30%。 （二）治疗项目类 1、血液透析、腹膜透析自付 10%。 2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植自付 30。 3、心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、引流术、心 脏激光打孔、冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免 疫疗法和快中子治疗以及各种介入治

8、疗项目自付 20%。基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目和医疗服务设施范围 (一)服务项目类 1、挂号费、门诊诊金费(含普通门诊诊金费、急诊诊金费和专家 门诊诊金费)、院外会诊费(院内会诊不收费)、各种特诊费、病历 工本费、各项资料费等； 2、出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士、 家庭医疗保健服务、家庭病房床位费、优质优价费等特需医疗 服务（如：点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、 特殊病房费等）；3、就（转）诊交通费、救护车出诊费、担架员随救护车出诊费； （四）治疗项目类 1、各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植 除外）； 2、 除肾脏、心脏瓣膜

9、、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其 他器官或组织移植； 3、近视眼矫形术； 4、气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心 理治疗、磁疗等治疗项目。医疗保险金不予支付情形 17 号令明确规定医保金不予支付以下情形就医费用： 自杀、自残的（精神病除外） 斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪行为所致伤病的 交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人负责的 未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店配药的 在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的 工伤及生育的 按有关规定不予支付的其他情形甲方：医保中心 乙方：定点医疗机构 甲方如需查看、复印或调阅参保人员病历及有关的资料、

10、询问 当事人等，乙方应予以合作，否则，甲方有权拒付相关医疗费用 乙方应在本单位显著位置悬挂定点医疗机构标牌 乙方不得自行复（仿）制定点医疗机构标牌 2007 年协议有效期自 2007 年 7 月 1 日起至 2008 年 6 月 30 日 止凡乙方向参保人员提供“三个目录”以外的医疗服务，应经参保 人员或其家属签字同意，否则，所发生的费用由乙方承担 住院医疗费人次平均自费率，三级医疗机构控制在 15以内， 一、二级医疗机构控制在 10以内 参保人员丢失医保卡期间，乙方可凭其医保卡挂失证明、本人 身份证及复印件办理住院及门特登记手续乙方应及时为符合住院条件的参保人员办理入院手续 乙方如将不符合住

11、院条件的参保人员收入院，有关医疗费用甲 方不予支付 乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续 参保病人出院时，乙方只能根据病情需要和规定限量提供与疾 病有关的药品，开具的检查和治疗项目费用医保不予支付 出院带药的品种和数量必须在出院记录和出院医嘱中详细记录医疗服务协议书监督管理 违规处理情形： （一）无正当理由拒绝为本市医疗保险参保人员提供相应医疗服 务，或拒绝为参保人员门诊就医提供外配处方服务的； （二）采取分解住院、重复住院等违规手段骗取住院人次或费用、 增加参保人员医疗费用负担的； （三）不严格执行诊疗常规和技术操作规程，非病情需要重复使 用医疗仪器设备为参保人员检查，或不根据病情

12、进行治疗、用 药、选择医用材料的； （四）不按医疗保险限定的剂量开药、出院带药或不按医嘱或处 方为参保人员提供检查、治疗及配药，存在串换诊疗项目或药品情形的； （五）擅自提高收费标准或擅自增加收费项目收费或分解收费的；（六）不按有关标准及规定安排参保病人住院、出院或转院的； （七）将应当由个人医疗帐户资金（或现金）支付的医疗费用由医 疗保险统筹基金支付，或将应由医疗保险统筹基金支付的医疗 费用由参保人员支付的； （八）对甲方日常医疗费用审核工作或监督检查工作不配合，或 出具虚假证明，影响劳动保障管理部门相关管理工作的； （九）暂不能履行本协议但未及时通知甲方备案的； （十）在为参保人员提供医疗

13、服务中，出现严重差错或事故，或 因违规受到卫生、物价、药品监督等部门行政处罚的。 乙方有上述情形之一的，甲方给予书面警告，限期整改 乙方同时具有上述 2 种情形的，或连续发生上述同种行为 2 次 的，在定点医疗机构范围内通报，责令整改 乙方同时具有上述 3 种情形的，或连续发生发生上述同种行为 3 次的，甲方有权暂停乙方医疗保险医疗服务 3 个月，责令整 改，并向社会通报 上述情形违规发生的费用医疗保险基金不予支付乙方有下列情形之一的，甲方可即时解除本协议： （一）分立、合并或被撤消、停业、关闭 （二）将未参加医疗保险人员的医疗费用记帐 （三）将参保人员个人资料提供给他人使用或将非住院参保人员

14、 办理虚假住院、挂名住院等 （四）在所属或合作的非定点医疗机构开展对参保人员医疗服务， 并使用医疗保险医疗费用结算系统收取个人医疗帐户资金或向甲方申报支付的 （五）不使用医疗保险医疗费用结算系统或将医疗保险医疗费用 结算系统提供给其他机构使用的 （六）同时具有前款所述 4 种情形的，或连续发生前款同种行为 4 次，或受到暂停对医疗保险参保人员医疗服务处理，经限期 整改后仍不合格的 （七）发生医疗事故，情节恶劣并造成严重后果的 （八）因其他原因导致医疗保险基金流失或在社会造成不良影响， 情节严重的 （九）其他严重违反国家、省、市医疗保险政策相关规定的门诊慢性病治疗包括：糖尿病、冠心病、高血压、系

15、统性红斑狼 疮、类风湿性关节炎、帕金森病、精神分裂症， 我院没有开展的项目是精神分裂症.医院对工伤保险人员的诊疗过程中应严格执行卫生部门规定的 诊疗原则，合理检查、合理治疗、合理用药，确保诊疗质量和服 务质量。我院承担的工伤保险服务范围是：1.工伤医疗 2.康复器具的安 装、维修和更换。应及时为符合出院条件的工伤病人办理出院手续，不得故意延 长住院时间。凡不当延期住院增加医疗费用负担，造成工伤病 人利益受到损害的，由科室承担延期的全部医疗费用和相关责 任。遇符合出院条件的工伤病人拒绝出院的，所发生的全部费 用，由病人自费承担。科室应即时通知医保办，医保办自通知其出院之日起，3 日内将有关情况通

16、知市医保中心和病人所属单 位。因工伤病人伤病复杂，医院的技术和设备条件不能继续诊 治工伤病人、病人所属单位强烈要求转院时，科室应及时向医 保办报告，由医保办向市医保中心申请办理转院备案手续，市 医保中心协助联系安排转入医院；市医保中心认为工伤病人符 合转院条件并出具转院建议书后，医院应及时为工伤病人办 理转院。因医院故意拖延，未及时转诊转院造成参保人员利益 损害的，由医院承担延期的全部医疗费用及相关责任。广州市企业职工生育保险医疗服务三级医院定额结算标准 结算标准 结算项目 合计 住院 产前检查 阴式分娩 3600 2760 840 剖宫产 5400 4560 840 严重高危妊娠 6800 5200 1600 妊娠 3 个月以上引 产 1500 门诊 300 妊娠 3 个月 以下人流 住院 800 含术前检查费用