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社区药物维持治疗病人异地转诊表原治疗单位_省/市/自治区_市/州/地区_县/区_门诊联系电话：_拟转诊至_省/市/自治区_市/州/地区_县/区_门诊姓 名性别治疗卡号身份证号一般情况病人基本信息现维持剂量盐酸美沙酮口服液_ml（大写_毫升）申请转诊时间从_年_月_日 至 _年_月_日，共_天转诊事由 概要门诊医生1是否维持现服用剂量 是 否 2其他治疗注意问题签字：原治疗门诊 意见门诊负责人 签字： 盖章（门诊章）省级工作组 秘书处意见 年 月 日国家级工作组 秘书处意见年 月 日注意事项注意事项1、接收门诊首次用药前要进行尿检和必要检查，核定病人应服用剂量。2、病人需携带身份证、治疗卡和申请表（病历本首页）复印件前往转入门 诊。注：1省内转诊不需国家级工作组签字。2请用正楷字体填写，要求字迹清楚。
