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1、踝关节骨折基本常识踝关节骨折基本常识踝关节骨折近十年来的流行病学调查显示，无论成人还是青少年，踝关节骨折的发生率均较过去明显上升。踝关节由踝穴（胫骨下端关节面与内、外踝构成） 、距骨及其周围的韧带组成。外踝位于内踝偏前 1 cm，其关节面也较内踝长 1 cm。胫腓骨下端由下胫腓前、后韧带，下胫腓横韧带及胫腓骨间韧带相连接；距骨位于踝穴中间，其内、外侧均受韧带保护，前方薄弱部分有伸肌腱加强。临床上称之为前踝，确切应称为胫骨前缘，指胫骨下关节面前上缘略向前凸的骨嵴。骨嵴向腓侧突起，与后踝向腓侧凸出的骨突形成纵向间隙，包绕外踝关节面以上的腓骨远端。胫骨后踝是胫骨下端关节面顶部向后下外方的延伸，可防止
2、距骨后移，又称第三踝。步行时距骨负担人体重量的 5.5 倍。踝关节这种特有结构，既能有效减少各方向外力对踝关节面的冲击，限制距骨非生理性活动（如踝背伸时，距骨向内外方平移） ，又能保证踝关节进行正常的生理活动,在特定方向的外力下，会发生特定类型的骨折或韧带的损伤。踝关节的三踝和内、外侧韧带恰好组成类似环形的结构，如环形结构的任何两处发生断裂，踝关节运动均有失稳的可能。距骨在踝穴内活动轨迹相当复杂，既有在矢状面的前后转动和部分滑动，又有在轴状面和冠状面的耦合运动。跖屈时距骨可发生48内移，背伸时因腓骨向外移动而牵拉其发生外旋。Inmen将距骨在踝关节内的伸屈活动比喻为圆锥体在踝穴内滚动。此圆锥体
3、底面朝向腓侧，顶端朝向内侧，圆锥体轴心线就是内踝前丘之稍后下与外踝尖端的连线，此线由内上向外下倾斜与胫骨纵轴线相交成 83左右的交角，故距骨在踝穴内由中立位做跖屈运动时必伴有内旋，背伸时必伴有外旋。并且距骨外侧面的活动范围较内侧面大。体外踝关节运动模拟试验表明，距骨运动轴线随踝关节活动范围的变化而发生相应变化。踝关节的活动可归结为：（1）围绕横轴的背伸、跖屈活动，（2）围绕垂直轴的内旋、外旋活动， （3）围绕矢状轴（足前向足后的轴线）的内翻、外翻活动。踝关节跖屈时，足底内侧缘抬高，外侧缘降低，足趾尖朝向内，称之为旋后；踝关节背伸时，足底外侧缘抬高，内侧缘降低，足趾尖朝向外，称之为旋前。踝关节跖
4、屈、背伸的活动范围平均为5060，其中跖屈平均 2356，背伸平均 1333。有学者证明，踝关节背伸时踝穴并不一定都增宽，但跖屈时踝穴却都会有一定程度缩窄。实际上日常见到的踝关节活动，均有足部关节活动的参与。迄今为止，人们对生理下踝关节的运动以及在非负重状态与负重状态下有哪些不同，尚缺乏全面的了解。一、踝关节骨折的分型20 世纪初，已有 Ashurst 等踝关节骨折分型。1952 年，Lauge-Hansen 在前人基础上，按照损伤机制提出的分型，至今仍被广泛应用，它的特点之一是解释了损伤机制。以旋后外旋型骨折为例，旋后是指损伤时足的位置；外旋是指引起损伤的继发暴力方向。当踝处于旋后位置时，踝
5、内侧结构松弛，此时，距骨外旋或小腿相对内旋所产生的暴力将最先施加于下胫腓前韧带并导致断裂。暴力持续则造成腓骨远端螺旋形斜面骨折，如暴力再继续，则导致下胫腓后韧带断裂或后踝骨折，最后产生内踝小块撕脱骨折或三角韧带断裂。Lauge-Hansen 分类的另一特点是涉及了韧带损伤，而这正是诊断和治疗上不可忽视的问题。但 Lauge-Hansen 分型也有不足之处：（1）仅根据 X 线片有时不能明确骨折分型， （2）未包括直接暴力所造成的骨折。Danis-Weber 分型是根据损伤机制，特别是根据腓骨骨折部位及形态进行分类的一种分型方法。AO（ASIF）进一步将 Danis-Weber 分类分为三个亚型
6、，优点是强调外踝的治疗。大约 80%以上的外踝骨折可以包括在 Danis-Weber 分类的 B 型中，但无论 Lauge-Hansen 还是 Danis-Weber 分型，对切开复位内固定的适应证都相同，但均不能对预后作出评价。二、踝关节骨折的诊断通常凭借前后位及侧位 X 线片即可诊断踝关节骨折，但借助下列投照方法可获得更明确的诊断。（1）Mortise 位：踝处于中立位，小腿内旋 20，摄前后位 X线片，可明确诊断下胫腓分离。（2）外旋侧位：小腿外旋 50，摄侧位 X 线片，可较好显示后踝移位程度。（3）MRI：主要用于诊断韧带损伤，如距腓前韧带、跟腓韧带损伤。（4）螺旋 CT：三维图像可
7、显示立体的全面的骨折线走行及骨折移位程度，为制定术前计划、选择内固定物提供详细的依据。三、踝关节骨折的治疗（一）早期处理因踝关节周围缺乏肌肉保护，移位严重的踝关节骨折，皮肤常出现肿胀，在伤后数小时内可随时发生水疱，故应尽早行切开复位。Hoiness 等统计，伤后 8 h 与伤后 5 d 行手术治疗的患者切口一期愈合率有明显差异。如某些原因不能在急诊做切开复位的骨折患者应密切观察皮肤情况。对距骨严重移位、内踝骨块或胫骨骨折近端压迫皮肤且不能及时手术的患者，应通过牵引式轻柔手法及时缓解骨折块对皮肤的压迫，避免出现皮肤坏死或骨外露。另外，应及时将患肢抬高、制动、局部冷敷。对不符合闭合复位适应证的踝关
8、节骨折，不应滥用闭合复位，更不应在皮肤上任意涂抹止痛药膏，以免造成皮肤继发损害而丧失手术时机。（二）非手术疗法切开复位禁忌证患者和儿童骨折患者应采用非手术疗法。另外，下述 Lauge-Hansen 骨折是闭合复位的适应证。1旋后内收型度及度损伤。度为内踝骨折，骨折块向内侧移位。闭合复位容易成功。术后用石膏或夹板将踝关节固定于外翻位 46 周。2旋后外旋型度及度损伤。度为下胫腓前韧带断裂，度为外踝斜面骨折，可使用闭合复位。Burns 等经随访表明，应用闭合复位即使腓骨骨折移位 3 mm，功能仍达 94%98%。Kristensen等比较 35 例行闭合复位和 34 例行切开复位患者的远期疗效，结
9、果表明无差别。此外，旋前外展型度、旋前外旋型度、内踝撕脱骨折或三角韧带损伤，也可采用非手术疗法，仅功能位石膏固定 46 周即可。（三）切开复位内固定1.单踝骨折（1）内踝：伴有距骨向外侧移位的内踝骨折（如：旋前外展、旋前外旋型骨折） ，内踝骨折块外移到踝穴内，闭合复位难以成功，应行切开复位内固定。内踝骨折复位是以软骨面获得解剖对位为标准，但手术者在术中无法观察到软骨面对位，通常仅能以内踝内侧骨折线对位为依据。为获得内踝对位，首先应使向外侧脱位的距骨完全复位。处理内踝骨折断面的血肿或肉芽组织时，应用刀片锐性清除，忌用刮匙搔刮而破坏骨折原有断面，否则将导致骨折解剖对位困难、嵌插作用减弱。另外，也不
10、要用器械挤压或撬拨内踝软骨面。骨折复位后，宜先临时固定，证实骨折对位后，再用松质骨螺钉固定。争取一次成功，忌反复钻孔或钳夹，否则将造成螺钉松动或内踝骨块碎裂。如骨折块较小，可使用 2 枚克氏针张力带固定。对延伸到干骺端的内踝垂直骨折可用小型弧形支撑钢板固定。近年来有应用可吸收螺钉替代普通螺钉作内固定物的报道，其优点是免除再次手术取钉。（2）外踝：20 世纪 50 年代以后，随着生物力学的发展，人们逐渐认识到外踝在踝关节运动中的重要作用。由于距骨在踝关节内前后转动类似圆锥体在踝穴中转动，而圆锥体底面朝向外踝，所以在踝关节活动中，距骨与外踝关节面之间的活动轨迹明显大于内踝。人体直立时腓骨下端承受人
11、体近 1/6 的载荷6 。Peter 等证明人体站立时腓骨下端有平均 2.4 mm 的下移，踝关节背伸时腓骨有向外上 2左右的外旋活动。目前，腓骨作为植骨材料可任意截取的观念已被纠正。保持下胫腓联合以上 57 cm 的腓骨完整及解剖对位，对踝关节稳定非常重要。对外踝无移位的骨折或外踝尖部撕脱骨折，可采用非手术疗法，仅行外固定。对伴有内侧结构损坏的外踝骨折的治疗，将在双踝骨折中讨论。2.双踝骨折双踝骨折常合并下胫腓联合韧带损伤而导致踝关节不稳。闭合复位及外固定不容易保持复位位置。Canale 做了 71 例双踝关节随机的前瞻性研究发现，手术治疗优于非手术治疗。Nielsen 等认为对双踝骨折宜行
12、手术治疗。双踝骨折的手术过程是：首先将外踝骨折完全对位，并临时用钳夹固定，再用拉钩牵拉腓骨下端以检查下胫腓联合韧带的稳定程度。将距骨完全复位，确定无侧方及旋转移位后，将内踝复位及固定。然后再一次确认外踝骨折是否获得解剖对位。如外踝为斜行骨折，可用 2 枚拉力螺钉，由前向后拧入，针尖应穿透对侧皮质，以达到加压作用。如为横断骨折，可将腓跟韧带纵向劈开，由外踝尖部穿钉做髓内固定。因腓骨下段与外踝成 1015外展，故髓内植入物应适应这种角度，否则会将外踝挤向内侧而使踝穴变窄。钢板及螺钉是内固定的常用器械，尤其适用于腓骨下端粉碎性骨折。对碎裂骨块可用螺钉穿入，或用可吸收线捆绑，使碎骨片复位及固定。钢板通
13、常应放置在腓骨外侧并偏后，螺钉需穿过两侧皮质，不要穿入骨间隙或胫骨，更不要损伤关节软骨面。由于腓骨血运丰富，骨折不愈合极为少见，所以采用哪一种固定方法均可愈合。3.下胫腓关节分离当下胫腓关节受到自下而上的冲击力和由于距骨强烈外旋或翻转而施加于踝穴内壁的侧向挤压力时，很容易损伤下胫腓联合韧带。损伤程度和范围取决于挤压力和杠杆力的大小。下胫腓前韧带最坚强，但也最易受累而造成撕脱，其中 50%发生于前结节。如扭转暴力继续作用，可造成下胫腓后韧带撕脱或后踝骨折（由胫骨下关节面的垂直冲击力、距骨扭转力及下胫腓后韧带牵拉力等复合应力造成） 。如外力仍持续，可造成骨间韧带部分甚至完全撕脱（如Maisonne
14、uve 骨折） ，此时下胫腓关节将完全分离。体外切断联合韧带测定下胫腓分离的实验与临床实际情况不能完全吻合。下胫腓联合韧带损伤常伴有踝内、外结构损伤。下胫腓关节松弛或分离，取决于联合韧带和骨间韧带损伤的程度和范围。很多情况下，韧带撕脱以韧带抵止点撕脱形式出现，预后较单纯韧带撕裂好。下胫腓联合韧带撕脱及撕裂在普通正位 X 线片上难以辨别，可利用 MRI 辅助诊断。Ramsey 等证明距骨向外移位 1 mm，胫距关节接触面积将减少42%51%，平均压力峰值将呈线性上升。因此，对下胫腓关节分离应当早期诊断，早期治疗。诊断下胫腓关节分离可通过摄正侧位及 Mortise 位 X 线片来诊断。另外，通过
15、CT 扫描将患侧下胫腓关节间隙与正常侧对比，也可作出诊断。此外，在手术过程中，用拉钩向外拉腓骨（下分离试验） ，如腓骨向外移动大于 4 mm，则表明联合韧带完全撕裂。另外，在术中做应力试验，即外旋距骨，观察下胫腓间隙的改变，也可辨别下胫腓韧带是否损伤。如下胫腓关节出现松弛或分离，则须做下胫腓关节临时固定，目的是使下胫腓韧带在正常张力下愈合，以恢复距骨在踝穴中正常运动轨迹。固定方法：踝关节功能位（或背伸 5） ，自腓骨下段外后侧，在胫骨下关节面上方约 23 cm 处，保持与胫骨下关节面平行，自后外向前内 2530穿入 12 枚松质骨螺钉，螺钉应穿透层骨皮质（腓骨 2 层，胫骨 1 层） ，不主张
16、穿透胫骨内层皮质骨，以防止踝穴变窄。尽管现在已证明踝关节背伸时并不一定引起踝穴变宽，但这种理论并不需要改变上述手术方式。Michelson、Vander Griend 等认为只要将内、外踝骨折解剖复位并坚强固定，就不需要再固定下胫腓关节。另外，有些学者认为如腓骨骨折发生在踝关节上 34.5 cm，也可不固定下胫腓关节。但在临床实际操作中，下胫腓关节往往和腓骨骨折复位固定同时进行。对明确伴有下胫腓关节分离的病例，应行下胫腓关节临时固定。固定方法：将钢板置于腓骨后外侧，选择钢板中的一孔，以合适角度将 1 枚松质骨螺钉拧入胫骨内，以达到既固定外踝又固定下胫腓关节的目的。如果骨折部位在腓骨上端，则行腓骨钢板固定后，再另取 12 枚螺钉固定下胫腓关节。术后应常规石膏托功能位固定，以确保韧带愈合。术后 68 周可逐渐负重，12 周左右可去除下胫腓固定螺钉。有学者认为下胫腓固定会致踝穴变窄或活动受限，但该理论并不能被证实。由于踝关节不易发生关节僵直，所以早期活动与否对踝关节功能恢复并无影响。Kabukcuo
