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1、口腔内科学口腔内科学 101410144.窝洞的充填 （1）单层垫底：中等深度的窝洞，洞底距牙髓的牙本质厚度大于 1mm，一般只作单层垫底。 常用的垫底材料有磷酸锌粘固粉和聚羧酸锌粘固粉 。 1）磷酸锌粘固粉的调拌方法：根据窝洞的大小，取适量的粉和液分别置于玻璃板或纸板上，用干燥而清洁的调拌刀将粉分成两份，先将其中一份混入液中，用调拌刀以平贴玻璃板快速旋转的方式混匀，注意避免在粘固粉内形成气泡，然后将其余一份分成若干份，逐份加入，至调成所需稠度即可。用于窝洞充填时.应调得稍稠些，以增加强度，减少溶解度。 取出粉液后，立即将瓶盖旋紧，以免液体失水，粉末受潮。在已调拌好的粘固粉中，不能因过稠再加入
2、液体、否则会阻碍其结晶作用。调拌过快，可产生大量的热，使固化加速；调拌和充填过程中，都应避免接触水分，否则会影响粘固粉的强度。 2）聚羧酸锌粘固粉的调拌方：由于品种和使用目的不同，粉液按 l：52：1 的重量比分别置于调和板或调和纸上，先取一半粉，与液体反复搅拌，并调和均匀，然后将剩余的粉末以少量逐渐加入，直至所需的稠度。调拌应在半分钟内完成。做垫底用的要调拌稠些，粘固修复体用的可调稀些。 3）垫底法：在隔湿与干燥窝洞后，根据窝洞的大小、深度，取适量粘固粉置于窝洞内，于洞底铺展至各点、线角部位，并压平，避免粘于洞壁和洞缘部分，导致日久形成洞缘裂隙。垫底厚度随洞深而异，以保证银汞合金有不少于 1
3、.52mm 厚度为宜。 复面洞的基底制作比较复杂，可采取先制作 面部分然后推向邻面或颊舌面。轴壁基底厚度在 0.5左右，不可过厚，以免影响修复体的厚度。颈、龈壁上不需垫磷酸锌粘固粉。 （2）双层垫底：洞深接近牙髓，需作双层垫底。氧化锌丁香油粘固粉是理想的第一层垫底材料。因其抗压强度低，不能承受咀嚼压力，需在其上用磷酸锌粘固粉作第二层垫底。 1）氧化锌丁香油粘固粉调拌法：取适量的粉液，分别置于调和板或调和纸上，用干燥而洁净的调刀，如同磷酸锌粘固粉的调拌方法进行调拌，直至成面团状，即可使用。切忌一次加粉过多，以致不能调匀。全过程约 1 分钟内完成，应避免与水接触，以免同化过快。垫底用的应调稍稠厚些
4、，以免黏着于器械或洞壁上，且便于填压。用作暂封时，宜较稀以延长固化时间。 2）垫底法：仅于颊舌面洞等不直接承受咀嚼压力的部位，可做一层垫底。无论何处，均应控制其厚度，尤其是第一层基底。 根据窝洞的大小、深浅，按所需厚度取适量调和好的氧化锌丁香油粘固粉置于充填器工作端，直接送至洞底，勿粘于洞壁，随即取出充填器，擦干净后稍蘸干粉，以平铺的方式将其布满洞底各个部位，尤其是点线角处，然后轻轻压平。基底不应厚于 1mm。基底制成后 35 分钟可凝固，凝固后再行吹干或拭干。在其上再垫一层磷酸锌粘固粉，形成平而硬的洞底，以利于充填。若在轴壁上垫底，因不直接承受咀嚼压力，以氧化锌丁香油粘固粉仅作一层垫底即可。
5、（3）银汞合金充填 1）适应证 类和类洞的充填。 后牙牙髓病、根尖周病经完善牙髓治疗后的牙体组织缺损的修复。 缺损面积大的无髓牙全冠修复前的充填。 应用注意：牙冠有劈裂可能的牙体缺损（如隐裂） ，不宜做银汞合金充填。汞过敏的患者禁用。 2）调制：将汞与合金粉按适当的比例混合、研磨成均质的团块。传统银合金粉与汞的重量比略大于 1，球形银合金粉与汞的重量比略小于 1。研磨方法有手工研磨：将其放入清洁而干燥的磨砂玻璃制的臼中，一手握杵，一手握臼，旋转研磨。研磨的速度l50200rmin，压力 11.5kg，时间 1 分钟。研磨好后，将其倾于薄的涤棉布上，包好，用手揉搓，挤出多余的汞。自动研磨：为减少
6、汞污染、使用方便和配比量准确，目前多使用银汞合金胶囊，电动研磨。汞和银合金粉按合适比例装入同一胶囊内，中间借一层薄膜隔开，临用时将胶囊放入电动调拌器内振荡，膜被振破后汞与银合金粉混合起来。调拌时间不得长于 40 秒。 3）充填：银汞合金调拌完成后，将其装入银汞合金输送器内，以少量分次送入准备就绪的窝洞内，用小的银汞合金充填器，将点、线角及倒凹、固位沟处压紧，再换较大的充填器向洞底和侧壁层层加压，使银汞合金存紧密的凝固并与洞壁密合。压时有多余的汞渗出，应立即除去。 充填应在 23 分钟内完成，如充填时间延长，一方面银汞合金本身质量下降，另一方面银汞合金开始结固，充填动作可使刚形成的基质断裂，破坏
7、其彼此间的结合，与此同时，可塑性降低，使充填时易产生空隙和分层现象。 充填复面洞，因缺少一面或一面以上的洞壁，需用成形片代替洞壁。根据牙的大小，选择长度与宽度适宜的成形片，利用成形片夹将成形片固定于患牙上，在成形片颈部外侧的牙间隙中安放木制或塑料的楔子，以帮助修复体邻面部分成形，防止形成悬突。 成形片安放完成后，先充填邻面部分，先将点、线角及颊舌洞缘与成形片交接处压紧，以免形成空隙，然后向龈壁垂直的方向压紧银汞合金，并使成形片与邻牙紧密接触。邻面部分充填完满后，再充填窝洞的 面部分。特别是要注意鸠尾峡部应填压紧密。 4）刻形：充填完成 35 分钟后，即可雕刻形态。雕刻 面时，雕刻器尖端置于裂沟
8、处，刀刃部分放在牙面上，部分放在充填体上，紧贴牙面，沿牙尖斜度从牙面向充填体雕刻。复面洞修复应在成形片卸下前开始刻形，先用探针修出边缘嵴与 面交界的楔状间隙。小心从侧方卸下成形片，去除牙 面多余的银汞合金，并雕刻 面。雕刻完成后，嘱患者试咬合，若在充填体上有亮点，则为咬合早接触点，应当将亮点处多余合金除去，再试咬合，直到无亮点，患者咬合时无异常感为止。 刻形完成后即可用小的光滑器在充填体表面轻轻进行磨光。磨光的目的在于做个光滑的表面，并在一定程度上修好修复体的边缘，减少表面腐蚀。充填完成后嘱患者 24 小时内，不用该牙咀嚼。 5）打磨抛光：充填 24 小时后充填体完全硬固方可打磨抛光。通常选用
9、银汞磨光钻或用精修金刚钻进行磨光。也可用大号废旧慢速球钻，使用水雾，钻与洞面缘平行地来同移动。邻面用磨光砂条磨光，最后用橡皮尖抛光。 （四）牙体缺损直接粘结修复术 1.粘结修复的临床意义 借助于牙齿硬组织表面处理和粘结剂的使用，使材料与牙硬组织粘结，称为牙体粘结修复术。粘结修复技术突出的优点为：更多地保留健康牙体组织：传统的机械固位方法为保证充填体的同位和稳定需牺牲大量的健康牙体组织，而应用粘结技术只需作少量的牙体制备并无须作预防性扩展；扩大牙体直接修复的适应证，使一些原来因同位不良用充填术效果不佳的牙体缺损，利用粘结技术而得以修复，如类洞、外伤前牙切角折断的修复，或牙体组织严重缺损的修复；减
10、少充填体与牙体组织之间的微渗漏，防止继发龋的发生：非粘结技术完成的牙体修复，充填体与牙体组织的接触为镶嵌关系，而粘结技术完成的牙体修复，由于粘结剂渗入到牙体组织的微孔中，从而明显地减少充填体与牙体组织界嘶的空隙，减少两者之间产生的微渗漏；由于微渗漏的减少，有效地阻止口腔液体和细菌沿洞壁的渗入，降低牙体组织再感染的机会.因此有效地防止继发龋的发生；修复的美观效果显著：釉质发育不全、四环素变色牙和氟牙症牙齿有颜色改变的疾病可采用粘结技术予以美容修复，减少用全箭修复的传统治疗方法。 2.粘结剂与粘结机制 复合树脂本身对釉质和牙本质粘结性不强，但牙面经过特殊处理，可以明显提高其粘结性。制备好的窝渝，有
11、釉质壁和牙本质壁，其成分、结构的差异导致粘结方法和效果也有不同。 （1）对釉质的粘结 1）釉质粘结剂：是不含元机填料或少量填料的低黏度树脂，如Bis-GMA 及其改性物。这些基质树脂是疏水的，不利于在牙面的湿润和铺展，常用低黏度的亲水单体稀释，使其易流入釉质酸蚀后的微孔中，与釉质形成最佳嵌合。釉质粘结剂还可以减少釉质与修复树脂界面的空隙，与釉质的粘结强度能抵抗树脂聚合收缩所产生的拉应力。釉质粘结剂能有效防止洞缘与充填修复体之间出现微渗漏。2）与釉质的粘结机制：复合树脂与釉质粘结又称酸蚀刻粘结技术，即应用弱酸蚀刻釉质表层而脱矿，从而使其增强与树脂类粘结强度的方法。 酸蚀剂的作用：能去除表层污染的
12、釉质，起到机械清洁的作用，有利于粘结；酸蚀刻后暴露出清洁新鲜的釉质，呈现出化学基团的极性，增加粘结材料和牙面的润湿性，便于树脂渗入釉柱的脱矿空隙内；增大牙齿的表面积，有机物和无机物在釉柱内和柱周分布不同，因而其脱矿程度不一致，形成凹凸不平的表面，增大表面积，同时釉质表面的粗糙度也可明显增加，有利于粘结。 酸蚀剂粘结机制：经弱酸处理的釉质表层轻度脱矿，因釉柱和柱间质脱矿程度不同，表面形成具有高表面自由能的蜂窝状，粘结剂通过毛细作用渗人每个釉柱孔隙内，经固化后成为树脂突，通过机械的扣锁或投锚式的微机械嵌合作用，而起到与釉质的粘结作用。 酸蚀剂的种类：常用酸有磷酸、乳酸、柠檬酸等。剂型有水溶液型和凝
13、胶型。凝胶常具颜色，可以观察酸蚀剂范围，且无流动性，可以更准确地处理应当酸蚀的部位，但溶液型更易被清洗出脱矿孔隙。 酸蚀剂的时间：以磷酸最优，磷酸脱矿较均匀，出现的粗糙面可湿性和极化性好。磷酸处理釉质的脱矿状态依浓度和时间而有变化。从最短时间能够获得最大粘结强度的临床观点考虑，用30%50%磷酸处理 30 秒l 分钟较为适宜。经测试釉柱脱矿深度可达 30lOOm，釉质的粘结强度比酸蚀前增大 912 倍：酸蚀时间过长，釉质表层会失去过多组织，时间过短，釉质脱矿不足，影响树脂突形成。 影响酸蚀效果的因素：临床鉴定酸蚀的效果是看到经酸蚀处理的釉质表面失去光泽，呈白垩色泽。酸蚀的效果受以下因素的影响：
14、 A.酸蚀剂种类：以磷酸最优，磷酸脱矿较均匀，出现的粗糙面可湿性和极化性好。 B.牙齿类型：乳牙釉质矿化程度较恒牙低，釉柱结构较少，酸蚀效果不如恒牙。氟牙症抗酸性较强，应适当延长酸蚀时间。 C.酸蚀面与釉柱方向的关系：酸蚀面与釉柱方向垂直，釉柱末端暴露，形成的树脂突较长，酸蚀效果较好；酸蚀面与釉柱方向平行者，酸蚀效果较差。 D.酸蚀剂涂布的压力：轻轻涂布酸蚀剂，釉质表面形成特征清晰的凹凸不平粗糙面，以釉柱为中心脱矿形成蜂窝结构，开口清晰，边缘锐利，粘结强度最高。中等用力涂布酸蚀剂，出现蜂窝结构的凹凸不平粗糙面较模糊，釉质周围的凹陷浅，边缘不清。重压力涂布酸蚀剂，釉质表面的蜂窝结构压塌，结构不清
15、，无凹凸不平粗糙面，粘结强度较弱。 （2）对牙本质的粘结 1）牙本质粘结存在的问题 牙本质组织结构的特点：牙本质的矿化程度较釉质低，有机物和水含量较釉质高。牙本质小管与牙髓相通，外界刺激作用可引起小管内液体的快速流动，不利于复合树脂对牙本质的粘结。酸蚀对釉质具有突出的粘结效果，但对牙本质几乎无效。首先经过酸蚀管周牙本质脱矿，小管扩张，管液溢出于牙面，反而不利于粘结；其次发现树脂即使渗入扩大的牙本质小管中，形成树脂突，受力后，也容易被拉出，两者不能紧密嵌合。此外，酸渗入牙本质小管，可以刺激管内的成牙本质细胞突和牙髓组织而危害牙本质-牙髓复合体。牙本质玷污层：牙本质在制洞时经高热磨削，切下的牙本质
16、微屑中有机物变性，与被切断小管的溢出液、唾液和一些微生物相混合黏附于洞壁，形成牙本质玷污层，也称微屑层或涂层，厚约l5m，并可进入牙本质小管形成管塞，深度可达 18m。用一般清水冲洗或刮除等方法，不能除去。牙本质玷污层的存在，大大干扰了粘结材料与牙本质直接密合，影响对牙本质的粘结。因此，要求除去玷污层又不损伤牙本质-牙髓复合体，是牙本质粘结的重要环节。 2）牙本质粘结剂和粘结机制；近年来，随着牙本质粘结材料的研究进展，通过酸蚀处理牙本质、上底漆形成混合层基础和粘结性树脂（牙本质粘结剂）固化完成粘结，牙本质粘结已取得了满意的效果。这种新型牙本质粘结剂（又称为第 3 代牙本质粘结剂）的应用，使复合树脂与牙本质的粘结力达到 1520MPa，这一粘结强度被口腔科医师所接受并开始在临床广泛应用。 牙本质粘结机制：牙本质粘结的现代观念有以下两个方面： A.混合层的形成：有效的牙本质表面处理剂不仅可以清除牙本质表面的玷污层以及牙本质小管口的污染栓，而且可造成管间牙本质明显脱矿，其深度为几个微米。由于脱矿，在牙本质表面留下一个三维
