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1、医学电子病历系统发展的思考医学电子病历系统发展的思考【关键词关键词】 电子病历 【摘要】 病历质量是医疗质量的重要组成部分，为提高病历质量和工作效率，从 20 世纪 70 年代起，国内外对电子病历进行了大量的探索，并在许多医院得到实施。本文论述了电子病历系统的定义、内容、意义、现状和存在的问题，并提出解决思路。 关键词 电子病历 发展 质量管理Thinking on the development of computer-based patient record systemWang Yong，Liu Like，Lu HaoWest China Hospital of Si Chuan Uni
2、versity，Chengdu610041.【Abstract】 The quality of medical is composed medical quality.In order to improve efficiency and quality that much exploration has being done in CPR（Computer-based Patient Record）from70s twenty century.The article discusses the definition，content，significance，actuality and exis
3、tent problem.Resolving measures are put forward.Key words CPR development quality management 电子病历系统使各层次的医院信息系统现代化，并为有效地节省开支，提高医学诊断、治疗、康复的质量和效率提供新的技术平台和手段。电子病历在我国尚属起步阶段，仍有许多问题需要解决。1 定义及内容1.1 定义 病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，是医疗信息的载体，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图像信息。电子病历在术语上是存在差异的，目前国际上最为广泛采用的是术语CPR（Computer-bas
4、ed Patient Record），它是由美国 CPRI（Computer-based Patient Record Institute）在 1997 年修订并正式发布的，CPR 的概念是电子病历是用电子方式来保存个人终生健康状况和保健信息。电子病历替代了纸质病历，作为健康医疗信息的主要资源来满足所有的临床、法律和行政的需要，是一个人整个生命过程中有关健康资料的真实的简洁汇编。它包括事实、观察、阐明、计划、行动和结果。电子病历由一个从众多不同位置提供的捕获、存储、处理、传递、安全和呈现信息的系统来支持。CPR 的论述表明，电子病历注重的应是患者一生的健康数据 1 。1.2 内容（特点） 电子
5、病历系统应至少具有以下 7 个内容 2 :（1）能够准确的按时间序列真实反映患者自入院到出院这期间的医疗与护理过程;（2）能够真实反映医务人员对该医疗与护理过程所做的一切记录（包括修改）;（3）可操作性与易操作性;（4）有利于提高医疗质量、促进医务人员掌握相应的知识、提高医疗文书质量;（5）能达到作为法律依据所要求的安全性;（6）能达到保护患者个人隐私的安全性要求;（7）信息的记录、传输、保存均以数字（比特，Bit）的形式。2 建立和发展医学电子病历系统的意义电子病历系统是医院信息系统发展的重要方向，具体而言，建立和发展医学电子病历系统的作用和意义主要表 现在以下几个方面 3 。2.1 提高医
6、疗工作效率 建立电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要。电子病历系统为医生和护士的日常工作提供了有力支持，如:辅助医生的病历书写，通过方便的编辑工具典型的病历模板，可以极大地提高病历书写效率，计算机自动处理医嘱，可减少护士不必要的转抄工作，降低差错机会;检查申请与结果的无纸化传递，可以加快结果的回报速度;病历电子化可使病人信息随时随地可得。2.2 能够提高医疗工作质量 医生对病人进行诊断并作出治疗决定的过程，实质上是依据他所掌握的信息作出判断的过程。计算机虽然不能取代医生作出判断，但却可以发挥计算机和网络的优势，为这一过程主动智能地提供充分有效的信息，辅助医生作出判断。这方面的服务包括:同类
7、疾病的病历查阅，帮助医生选择最佳医疗方案;智能知识库，辅助医生确立医疗方案;医疗违规警告，避免医疗错误;提供联机专业数据库，如药品数据库，供医生查询。2.3 能够提高医院管理质量，变终末管理为环节管理 传统的医疗管理基本上是终末管理，各种管理指标要待病人医疗结束（出院）后才能统计出来。依靠电子病历系统，各种原始数据可以及时地采集，形成管理指标并及时反馈，达到环节控制的目标。如对三日确诊、术前住院日限制的监控。2.4 能够提高管理的深度 由于拥有了更为详细准确的病人信息，许多手工达不到的管理内容可以实现。比如，通过电子病历系统可以根据病人的用药情况，自动判断是否发生了感染;病人的抢救次数，也可以
8、从医嘱中统计出来;通过单病种质量效益分析等，可以更加量化的方式考核科室和个人。2.5 电子病历可以实现病人信息的异地共享 远程医疗最近发展较快。远程医疗的基础是病人信息的异地共享。电子病历的实现为远程病人信息共享和传递提供了有力支持。当病人转诊时，电子病历可以随病人转入新就诊医院的电子病历系统中。电子病历发展的下一步，是实现个人健康记录，并可以伴随病人流动。2.6 为宏观医疗管理服务 电子病历也为国家医疗宏观管理提供了丰富的最原始的数据资源。管理部门可以从中提取各种分析数据，辅助管理政策的制定。如疾病的发生及治疗状况，用药统计，医疗消耗等。当前正在实施的社会医疗保险制度，不仅在运行过程中需要根
9、据病历信息实施对供需双方的制约，而且在医保政策及方案的制定上，也需要大样本病历作依据。3 如何认识电子病历系统具体而言，我们可以从以下几方面来认识电子病历。3.1 静态的观点 电子病历应当包含纸张病历的所有信息。从存储记录的意义上来看，电子病历是病历信息的又一种记录方式和存储媒介。3.2 动态的观点 病历在病人诊断治疗的过程中，起着信息传输媒介的作用。在医生和护士间、医生和医生间、在临床科室和医技科室间、在临床科室和药品材料等供应部门间，传递的内容，都属于或应追加到病历中。从信息传输的意义上来看，电子病历代替纸张实现了病历信息的电子交换和电子采集。3.3 服务功能 病历在医疗科研、教学和医院管
10、理方面起着提供数据源的重要作用。纸张病历在服务方面是被动式的，而电子病历则可以是主动式的，包括病历检索、智能知识库、医疗质量统计、医疗评价、经济统计分析等。由此可见，电子病历不仅指静态的病历信息，还包括提供的相关服务。支持电子病历这些功能的软硬件系统，称为电子病历系统。它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。实现电子病历就是要实现电子病历系统。4 医学电子病历系统在国内外的发展概述由于各种医学信息系统是在不同时期发展起来，HIS（医院信息系统）约开始于 20 世纪 70 年代，RIS（放射信息系统）约 80 年代，而 PACS（医学图像通迅与管理系统）在 90 年代后期才趋成熟，其使用
11、的技术结构和标准不统一，很难真正的集成和信息融合，进入 20 世纪90 年代以后，HIS、RIS 和 PACS 这三大信息系统作为标准医院信息系统配置已经被国内外医院和工业界所广泛接受，而且在 IHE 的框架下，这三大系统的信息集成与融合趋势日益明显，而建立在它们集成关系之上的医学电子病历系统 EMR 是医院信息系统发展的重要方向4 。西方国家和一些医疗发达地区在 CPR 的研究与使用上已经取得了很大的实用性进展，对他们的临床医学、医学研究和医学教学已经起到了很大的促进作用。由于系统的造价以及国内外医疗制度的差异等原因，这些系统不可能为国内医疗机构所直接采用。我国的医学信息系统的建设发展十分迅
12、速，有关方面对 EMR 也有相当的认知与重视。但是由于信息系统建设起步晚以及经费等的限制，大多数医院以往主要致力于建设 HIS 和 RIS 系统，集合 PACS 系统的“图文并茂”的 CPR 系统还没有出现。同时，一系列的信息化管理所需要的操作规范、医务人员的计算机应用水平等与国外相比还有较大的差距。不过，正是由于我们是后起发展的，我们可以以病人为中心，全盘考虑国内医院的工作流程，采用国际标准，并借鉴国外已有系统的特点，发展一套符合国情并拥有自主知识产权的 CPR 系统。电子病历的应用对临床医疗工作带来了积极的变化，对医院的许多方面都产生了显著的影响，为医院今后的发展开拓了新的空间。同时，我们也应承认，电子病历在我国尚属起步阶段，还有许多实际问题需要引起重视并加以解决 5 。5 应用电子病历过程中出现的新问题5.1 病历的客观真实性受到挑战 病历本身具有档案的性质，其真实性的意义不言而喻，它还具有实时性的特点，即病历是对病人在住院过程中的病情发展及相关的治疗活动随时记录而成的。从原则上来讲，已经记录并经确认的内容不应再被修改。在传统纸质病历中，这一特点基本得到体现，临床医生因某种原因试图对先前已记录在案的病历内容私自进行修改，并不总是一件容易的事情。而电子病历的应用使这种情况发生了变化。在病历没有最终提交存档之前，经治医生可以轻而易举的对已记录过的内容进行修
